何错之有

零度

1、止痛，不择手段

“你摁过疼痛泵吗？”

他承认：“我有点儿犹豫。”

克里德问：“为什么？”

他说：“那感觉像是一种失败。”

“戴夫，我不认识任何一个不用药能够对付这种疼痛的人，”

她说，“这不是失败。你有漂亮的妻子和女儿，在疼痛的情况下，你没法欣赏她们。”

他左右为难：是将就现有的一切尽量把生活过到最好，还是为了一个前景渺茫的机会牺牲现有的生活。

40%的肿瘤医生承认，他们给病人提供他们相信不太可能有效果的治疗。

在“顾客永远是对的”这一时代背景下，

医患关系越来越错位了，

医生尤其不愿意摧毁病人的期望。

并不仅仅是钱的问题，

而是医学的真正功能究竟是什么的问题。

还没有定论——换句话说，

我们到底付钱让医生做什么。

我们越来越像那种一边让士兵向前冲，同时一路吆喝着“你什么时候想停步了，告诉我一声”的将军。

我们告诉那些病入膏肓的病人，全力进行的治疗是一列你可以随时下车的列车——只要说一声就行了。

2、谁给了病人中彩票的幻想？

这些人总觉得有一些活得很长的可能性，不管这种可能性多么微弱。

寻找这种可能性有什么错呢？这没什么错，麻烦在于，我们的医疗体系和文化都是围绕着那个微弱的可能性建立的。

希望不等于计划，但是，希望却成了我们的计划。

当我们无法准确知道还有多少时日时，

当我们想象自己拥有的时间比当下拥有的时间多得多的时候，

我们的每一个冲动都是战斗，

于是，死的时候，血管里留着化疗药物，

喉头插着管子，肉里还有新的缝线。

末期癌症病人不会花8万美元买能让他们多活几个月的药，

末期心力衰竭病人不会为了多活几个月而花5万美元买除颤器。

但是这种论点忽视了一个重要的事实：

做这些治疗的病人期待的不是增加几个月的寿命，

他们想的是增加数年，

想的是至少要拥有得到那张彩票的机会。

3、如何死？

在过去几十年里，医学科学使得数百年来关于死亡的经验、传统和语言过时了，并给人类制造了一个新的困难：如何死。

标准医疗和善终护理的区别并不是“治疗”和“无所作为”的区别，而是优先顺序不同。

普通医疗的目标是延长生命。

善终服务是让护士、医生、牧师以及社工帮助末期患者在当下享有可能的最充分的生活。

对于绝症，目标是解除疼痛和不舒服，

尽量保持头脑清醒，或者偶尔能和家人外出，

——而不是关注生命的长短。

4、重要的是什么？

要不要放弃病人每天接受的两升静脉营养。

虽然这是唯一的卡路里来源，但是，

善终服务人员鼓励病人停止采用，

如果身体看起来并没有吸收这些营养。

灌入的糖、蛋白质和脂肪使得皮肤肿胀、呼吸急促，病人也更加痛苦，

——所以何苦呢？重要的是：活在当下。

善终服务试图提供一种新的死亡方式，

虽然并不是每个人都接受其主张。

但是，那些接受的人在为我们这个时代展现一种死亡艺术。

这么做代表着一种抗争——

不仅仅是抗击痛苦，同时也是抗击医学治疗看似不可阻挡的势头。

他们大多数加入了善终服务。

他们经受的痛苦更少，身体能力更强，

能够更长时间地同他人进行沟通。

同医生就临终偏好进行实质交谈的病人在死的时候更平静，

对自己的状况有更好地控制，也免除了家人的痛苦。

5、怎样活得更长？

像很多人一样，我原本以为善终治疗会加快病人死亡的速度，

因为病人放弃了医院治疗，又使用大剂量的麻醉药镇痛。

奇怪的是，善终服务似乎还延长了存活时间。

其中的教训几乎具有禅意：只有不去努力活得更长，才能够活得更长。

善终服务主要任务是帮助人们应对各种汹涌而来的焦虑——

对死亡的焦虑，对痛苦的焦虑，对所爱的人们的焦虑，对资金的焦虑。

接受个人的必死性、清楚了解医学的局限性和可能性，这是一个过程，而不是一种顿悟。

你坐下来，掌控谈话时间。

你不是在决定他们是需要A治疗方案还是B治疗方案，

而是努力了解在这种情况下，对他们来说，什么最重要——

这样你就可以给他们提供信息和办法，

使他们有最好的机会去实现自己的愿望。

布洛克罗列了她想问病人的问题：

你觉得预后会怎么样？

对于前景，你有哪些担忧？

你愿意作出哪些取舍？

如果健康状况恶化，你希望怎样利用余下的时间？

如果你自己不能做决定，你希望谁来做决定？

6、我可以吃冰激凌吗？

她告诉他：“我需要了解为了博取一个活命机会，你愿意承受多少，以及你可以忍受的生存水平。”

谈话进行得非常痛苦。

他说：“如果我能吃巧克力冰激凌，那我就愿意活着。”

她父亲手术后脊髓出血，近于瘫痪，很可能永远残废。

她问医生，如果她父亲活下来，是否能吃巧克力冰激凌。

可以，他们说。

于是，他从为时间而战，转向同家人在一起，享受巧克力冰激凌而战。

这是一个转折点。

病人及家属选择了善终服务。

在病人去世之前，他们一家人在一起生活了一个月。

后来，他父亲向医生表示感谢。

他说，那最后一个月，家人只是一心一意地待在一起，结果这是他们在一起度过的最有意义的时光。

7、如果什么都没做

世界各地的医生随时准备给病人虚幻的希望，使得家庭为支付无效治疗产生的费用而透支银行账户、卖掉种子作物或挪用子女的教育经费。

从医者的责任，是按照人类本来的样子对待病人。

人只能死一次，他们没有经验可资借鉴。

他们需要医生和护士同他们进行谈话，

并将看到的情况告诉他们，帮助他们为后果做好准备。

前三个月我们给萨拉采取的所有措施，所有的扫描、检验、放疗、额外的几轮化疗。

除了加重她的病情外，没产生任何效果。

如果什么都没做，她反而可能活得长一些。

8、接受生命的有限性

要在人的必死性方面谋求共识，并以“生命尊严”和“保持有意义生活”作为生存追求，医患双方都面临着学习的任务。

直到现在，我才认识到，理解个人生命的有限性是一份怎样的礼物。

旧体制使得决定很容易做，你采用已有的、最积极的治疗方法就是了。

其实那根本就不是一个决定，而是一个默认项。

权衡各种选项的事既耗费精力又过于复杂，尤其是在没有一个专业人士可以帮助你剖析种种未知的情况下。

压力都朝着一个方向，那就是采取更多措施，因为临床医生唯一害怕犯的错误就是做得太少。

大多数医生不理解在另一个方向上也可以犯同样可怕的错误——

做得太多对一个生命具有同样的毁灭性。

根据阿图•葛文德《最好的告别》