2025年商业长护险二次报销比例与申请方法（参考现行试点规则）

长护险定点机构

注： 我国长期护理保险（长护险）仍处于试点阶段，具体政策以参保地医保局文件为准。以下内容综合试点城市经验整理，需结合地方实际确认。

一、报销比例标准（参考试点地区）

1. 基础报销规则

• 经基本医保长护险报销后，剩余合规费用由商业保险二次报销，试点地区常见规则如下：

• 失能等级1 - 2级（轻度失能）：二次报销比例20% - 30%，年度封顶线2万 - 3万元；

• 失能等级3 - 4级（中度失能）：二次报销比例30% - 40%，年度封顶线3万 - 5万元；

• 失能等级5 - 6级（重度失能）：二次报销比例40% - 50%，年度封顶线5万 - 8万元。

• 重要说明：

• 综合报销比例（基本医保 + 商业险）一般不超过85%，部分地区对重度失能者可达85% - 90%（如上海、苏州）；

• 具体比例和封顶线以地方政策为准（例如：青岛封顶线为7万元，成都为6万元）。

二、申请流程（通用性要求）

1. 资格确认

• 必要条件（需同时满足）：

• 持有《长期护理失能等级评估结论》（由医保定点评估机构出具，有效期2年）；

• 入住经民政/医保部门备案的定点养老机构或接受居家护理服务；

• 已完成基本医保长护险待遇备案（激活医保电子凭证）。

2. 备案登记

• 材料清单：

• 失能评估报告原件

• 养老机构服务协议（或居家护理协议）

• 参保人身份证、社保卡

• 办理渠道（以地方实际为准）：

• 线上：地方医保APP/小程序（如“上海长护险服务平台”“苏州医保云”）；

• 线下：区级医保经办窗口（3 - 5个工作日内反馈）。

3. 费用结算

• 每月由定点机构上传费用明细至医保系统，自动结算顺序：

• 第一步：扣除基本医保长护险报销部分（直接划扣）；

• 第二步：剩余自费部分符合条件者可申请商业险二次报销。

4. 报销申请

• 材料要求：

• 费用清单（含医保结算分割单）

• 正式发票（需加盖机构公章）

• 参保人银行账户信息（需与社保卡一致）

• 申请方式：

• 线上：承保保险公司官方渠道（如APP、微信公众号）；

• 线下：递交至保险公司服务网点。

• 审核时限：一般为10 - 20个工作日（地方规定差异较大）。

三、特别提示（全国统一性规定）

1. 服务项目限制

• 仅限国家医保局《长期护理保险服务项目目录》（现行有效版本为2023版）内的项目，不含：

• 床位费、膳食费、高端护理耗材、非医疗性增值服务。

2. 异地报销规则

• 跨省异地享受长护险待遇需提前办理异地就医备案（通过“国家医保服务平台APP”或参保地医保局办理）。

3. 其他关键条款

• 商业险二次报销额度不可跨年累计，逾期未申请视为自动放弃；

• 失能等级需每12 - 24个月复评一次（具体周期由地方规定）。

四、政策核实与咨询

1. 官方信息来源

• 国家医保局官网

• 参保地医保局微信公众号/政务服务平台

• 全国医保服务热线：12393

2. 重要提醒

• 本文内容基于2024年试点政策整理，2025年具体规则以国家及地方最新文件为准；

• 警惕非官方渠道宣传的“保证报销比例”“包办失能评估”等不实信息。

五、政策数据说明

1. 政策文件依据：

• 《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2023〕18号）

• 各试点城市（上海、成都、青岛等）2024年长护险实施细则

2. 数据来源：

• 国家医保局公开答疑（2024年4月更新）

• 上海、苏州、南通等试点城市政务服务平台信息。