简述针刀治疗腰椎滑脱

林海瑞

由各种急、慢性损伤导致的腰椎前方移位，亦可称为腰椎前滑脱，由于腰椎前移幅度不大，常被忽视，只作为一般性腰部骨质增生处理，因为在轻度前移位常有椎体前唇样增生。Ⅱ⁰~Ⅵ⁰可继发腰椎间盘突出，而Ⅰ⁰罕有。

1.局部解剖

椎间盘位于椎体间，其周围部为纤维环，椎间盘前面纤维由前纵韧带加固，后面由较弱的后纵韧带加固，由于后纵韧带菱形交织于纤维环，故后外侧就形成了椎间盘的薄弱点。椎间盘如果持续负荷，或脊柱经常接受猛烈压力，均可导致椎间盘的退化，椎间盘厚度随着椎间盘在脊柱中的部位而变，其最大厚度在腰段，椎间盘厚度正常时，后关节的软骨面呈面性相合，受力均匀，相反，椎间盘过扁则影响关节面均匀受力，使该段活动失衡，最终导致骨关节炎。当脊柱伸长时，椎间盘厚度增加，同时其宽度减少，而纤维环张力上升，使静态时有些扁的髓核更趋于球形，其内压相应减少，因此治疗椎间盘突出，通过牵引纤维环使髓核被内吸。但由于纤维环的损坏，纤维环在牵引下髓核的内压的改变不是都能达到的。在轴向压迫过程中，椎间盘被压扁并变宽，髓核变得更扁，椎间盘内压随之上升，并扩散至纤维环最内部的纤维，使纤维环纤维绷紧。在脊柱后伸过程中，上位椎体后移，椎间隙距离变小，髓核压紧于纤维环的前纤维，增加了其紧张度，迫于上位椎体压力而恢复至原先位置。在屈曲过程中，上位椎体前移,真椎间盘活动状态与前者相反。在侧屈过程中，上位椎体斜向于屈侧，髓核被推向相对边，这是自身稳定的结果。在轴向旋转中，倾斜的纤维部分绷紧，部分松弛，由于纤维环纤维内部最斜，这种旋转力使纤维环中心部纤维受力最大，因此髓核强烈压迫和内压上升与旋转角度成比例，这可用来解释屈曲加轴向旋转易使纤维环撕裂，并使髓核从裂口向后突出。总之，无论什么力作用于椎间盘，总是增加椎间盘的内压和纤维环纤维的伸展，二者影响着髓核的相关活动，纤维环的伸展趋于抵抗脊柱的活动，成为此系统恢复原状态的内在因素。

2.病因病理

由于腰部软组织慢性持续性受损和外伤暴力损伤后，腰部力平衡失调，造成椎间盘老化，韧带韧性下降，致使腰椎向前移位，常见于L₄、L₅。由于椎体向前移位，影响周围软组织、神经根，引起一系列相应的临床症状。软组织损伤日久结疤、粘连，甚至钙化，对前移位又起到一种畸形固定的作用。

3.临床表现

可有不同严重程度的腰背痛兼或下肢痛：初期，部分患者可无明显症状，随着滑脱加剧，症状逐渐明显，呈持续性腰痛，活动时加剧，使腰部活动受限；若滑脱严重，压迫神经，表现为下肢酸痛麻木等神经放射症状，严重者生活不能自理。

4.针刀治疗

1)回字形针刀整体松解术：

(1)L₃、L₄、L₅棘上韧带及棘间韧带松解：以松解L₃棘上韧带及L₃~L₄棘间韧带为例:

①针刀松解L₃棘上韧带：两侧髂嵴连线最高与后正中线的交点为第4腰椎棘突，向上摸清L₃棘突顶点，在此定位进针刀，达棘突顶部骨面，在骨面纵疏横剥2~3刀，范围不超过1cm，然后贴骨面向棘突两侧用提插刀法切割2刀，深度不超过0.5cm。

②针刀松解棘突间隙：以针刀松解L₃~L₄棘间韧带为例:两侧髂嵴连线最高与后正中线的交点为第4腰椎棘突，向上即到L₃~L₄棘突间隙，在此定位进针刀，达棘突骨面，沿L₄棘突上缘用提插刀法切割2~3刀，深度不超过1cm。

(2)针刀松解横突及椎间孔外口:

①松解横突：以L₃横突为例，摸准L₃棘突顶点，从L₃棘突中点旁开3cm定位进针刀，直达横突骨面，刀体向外移动，当有落空感时，即到L₃横突尖，在此用提插刀法切割横突尖粘连、瘢痕2~3刀，以松解腰肋韧带在横突尖部的粘连、瘢痕，然后调转刀口线90度，沿L₃横突上下缘提插刀法切割2~3刀，深度不超过0.5cm，以切开横突间韧带。

②松解L₄~L₅椎管外口松解：将松解L₅横突的针刀退至骶棘肌内，贴L₅横突上缘骨面到达横突根部，当有落空感时即到椎间孔外口，用提插刀法切割外口处的粘连和瘢痕2~3刀，深度不超过0.5cm。

(3)针刀通过黄韧带松解神经根管内口：做椎管内口松解，不在后正中线上定位，而是在后正中线旁开1cm处定位进针刀，针刀到L₅椎板上缘切破黄韧带时，可感觉到明显的落空感即到达椎管内，针刀再向内达后纵韧带处，在此用提插刀法切割2~3刀，深度不超过0.5cm。

(4)松解髂腰韧带:

①针刀松解髂腰韧带的起点：以L₄横突为例，摸准L₄棘突顶点，从L₄棘突中点旁开3~4cm定位进针刀，直达横突骨面，刀体向外移动，当有落空感时，即到L₄横突尖，在此用提插刀法切割横突尖粘连、瘢痕2~3刀，深度不超过0.5cm。以松解髂腰韧带起点、骶棘肌、腰方肌及胸腰筋膜。

②针刀松解髂腰韧带的止点：在髂后上棘定位进针刀，直达髂后上棘骨面，针刀贴骨髂骨骨板进针2cm，后用提插刀法切割髂腰韧带的粘连、瘢痕2~3刀，深度不超过0.5cm。

(5)骶棘肌起点松解:

①针刀松解骶棘肌骶正中嵴起点：两侧髂嵴连线最高点与后正中线的交点为第4腰椎棘突，向下摸清楚L₅棘突顶点，顺L₅棘突沿脊柱纵轴在后正中线向下摸到的骨突部即为骶正中嵴进针刀，到其骨面，在骨面上纵疏横剥2~3刀，范围不超过1cm。然后贴骨面向骶正中嵴两侧分别用提插刀法切割2刀，深度不超过0.5cm。

②针刀松解骶棘肌骶骨背面起点：在上述针刀松解骶棘肌骶正中嵴起点的基础上，从骶正中嵴分别旁开2cm，在此定位从骶骨背面进针刀，直达骶骨背面，在骨面上纵疏横剥2~3刀，范围不超过1cm。

2)针刀松解腰背筋膜:

(1)针刀松解上段胸腰筋膜：在第12肋尖定位进针刀，直达第12肋骨，在肋骨骨面上左右前后方向铲剥2~3刀，然后贴骨面向下到肋骨下缘，提插刀法切割2刀，范围不超过0.5cm。

(2)针刀松解中段胸腰筋膜：在第3腰椎棘突旁开8~10cm定位进针刀，岩有突破感即到达胸腰筋膜移行处，在此纵疏横剥2~3刀，范围不超过0.5cm。

(3)针刀松解下段胸腰筋膜：在髂嵴中份压痛点定位进针刀，直达髂嵴，在髂嵴骨面上内外前后方向铲剥2~3刀，范围不超过0.5cm。

3)针刀松解胸腰结合部的粘连和瘢痕：

(1)针刀松解T₁₂~L₁棘上韧带、棘间韧带：摸准T₁₂棘突顶点下缘处定位进针刀，直达棘突骨面，纵疏横剥2~3刀，范围不超过0.5cm。然后将针刀体向脚侧倾斜，与胸椎棘突走行方向一致，从T₁₂棘突下缘骨面沿T₁₂~L₁棘间方向用提插刀法切割2~3刀，范围不超过0.5cm。

(2)针刀松解肋横突关节囊韧带：从 T₁₂~L₁棘间中点旁开2~3cm进针刀，针刀达横突骨面，沿横突骨面向外到肋横突关节囊，纵疏横剥2~3刀，范围不超过 2mm。

(3)T₁₂~L₁、L₁~L₂棘上韧带、棘间韧带、关节突关节韧带针刀松解参考T₁₂~L₁针刀松解进行；

4)针刀松解腰椎关节突关节韧带:

(1)针刀松解L₅~S₁关节突关节韧带的粘连、瘢痕、挛缩：摸准L₅棘突顶点，从L₅棘突中点旁开3cm，在此定位进针刀，当到骨面，刀刃在骨面上向外移动，可触及一骨突部，此为L₅的下关节突，再向外移动即达L₅~S₁关节突关节韧带，在此用提插刀法切割2~3刀，范围不超过0.5cm，以松解L₅~S₁关节突关节韧带的粘连、瘢痕、挛缩。

5)针刀松解顽固性压痛点：

轻中型患者经过4次针刀松解后，临床表现基本消失，但病情严重的患者在腰部仍有部分痛性结节或顽固性压痛点，此时，通过临床触诊发现这些压痛点或者痛性结节，进行针刀精确松解。操作与上述相同。