糖尿病足作为糖尿病血管病常见并发症之一，具有高发病率、高致残率、高致死率和治愈率低的特点，严重影响糖尿病患者的身心健康和生活质量。<div> 下肢动脉病变作为外周动脉疾病的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。其主要病因为动脉粥样硬化。</div> 近期针对一例糖尿病足高龄患者行血管腔内治疗，开通膝下单一流出道，大大改善了患者生活质量。 <font color="#ed2308"><b>病例资料</b></font><div><b style="color: rgb(237, 35, 8);"> </b><font color="#333333">患者老年女性，</font>78岁，主因“右足疼痛5月余”入院。</div><div> 既往史：糖尿病史30年，血糖最高达33mmol/L，平时注射胰岛素治疗，血糖控制差。高血压病史20余年，血压最高达146/80mmHg，平时口服吲达帕胺治疗，血压控制可。有脑梗病史20余年，平时口服阿司匹林治疗。</div><div> 患者五个月前感右足疼痛，无法行走，伴右足溃疡形成。在当地医院诊断为糖尿病足，行降血糖治疗十几日后效果不明显。出院后自行在家口服双氯芬酸钠治疗。两月前患者就诊于当地另外一家医院，局部外敷烧伤膏治疗亦未见明显效果。后于我科门诊诊断为糖尿病足，下肢动脉硬化闭塞收入院。</div><div> 入院查体：双下肢未见明显水肿、溃疡、瘢痕及色素沉着，无静息痛，双下肢沿深静脉走形无压痛。右足可见3处皮肤缺损，分别位于第二趾腓侧，范围约1.5*1cm大小，第三趾腓侧，范围约1*1cm大小，第四趾胫侧，范围约0.5*0.5cm大小，无明显渗出。右足背动脉未触及，皮温较低，右踝关节及各趾间关节活动可，右足各足趾末梢感觉血运可，左下肢未见明显异常。ABI：左侧0.76，右侧0.67。</div><div> 入院后行下肢动脉CTA提示：1、腹主动脉及下肢动脉硬化性改变；腹主动脉局部穿透性粥样硬化性溃疡形成。2、右髂总动脉局部夹层不除外。3、双侧股动脉重度狭窄(左侧股动脉局部闭塞)。 4、双侧胫前、胫后动脉多发闭塞，伴侧枝循环形成。</div><div> 诊断：糖尿病足，下肢动脉硬化闭塞。</div><div> 下肢动脉缺血分级：右下肢Fontaine分级Ⅳ级。TASC Ⅱ分级Ⅳ级。</div><div></div> 治疗计划：<div> 1.积极口服双联抗血小板、他汀联合贝前列素钠治疗，行血管腔内术前准备。</div><div> 2.积极控制高血糖等原发疾病。</div><div> 3.右足趾局部可见皮肤破溃，无明确感染，Wagner 分级Ⅰ级。局部无特殊处理，避免感染及扩散。</div><div> 4.针对右足静息痛，积极止疼对症处理。</div><div> 5.术前准备完善后行右下肢动脉血运重建。因血管病变累及膝下动脉，按照“直通血流，先易后难”等膝下动脉血运重建相关原则，至少开通一条直通足部的血流，如有条件，考虑开通多支膝下血管。</div><div> 6.针对股腘动脉，原则上考虑POBA+DCB原则，根据术中情况，必要时行补救性支架治疗。</div><div> 7.治疗目标：缓解静息痛，降低截趾及感染风险。</div> 左股动脉入院行腹主动脉，双髂动脉及右下肢动脉造影：双髂动脉尚可。右股动脉、腘动脉、胫腓干长段弥漫性重度狭窄。右腓动脉长段弥漫狭窄。右胫前胫后动脉长段闭塞。足底动脉环（PPL）尚可。 按术前计划，导丝导管通过右股腘动脉，行膝下动脉造影，见右腓动脉于右踝部向胫前及胫后远端代偿可。 微导丝开通右腓动脉，2.0mm*150mm及2.5mm*150mm球囊球囊扩张，前向血流明显改善。 3.0mm*150mm球囊及3.0mm*150mm药物球囊扩张后，右腓动脉管腔明显增宽，前向血流明显改善。 4.0mm*120mm球囊于右腘、股动脉依次扩张，复查造影可见弥漫性夹层。 5.0mm*150mm球囊再次缓慢扩张右股动脉，中远段夹层明显改善，近端可见螺旋型夹层。前向血流尚好。 5.0mm*150mm药物球囊贴附右股动脉中远段，为保证流入道血流通畅，近段齐股深股浅分叉部置入6mm*120mm支架并后扩张。复查造影，右股腘动脉管腔通畅，前向血流良好。 右腓动脉远端血流中断，考虑术后痉挛。经导管于罂粟碱30mg后，前向血流明显改善，远端毛细血管网显著增加。<div> 未进一步行右胫前及胫后动脉开通。</div> 术后即刻ABI：左侧0.75，右侧0.91。<div> 术后：</div><div> 1.抗凝联合单抗血小板治疗。</div><div> 2.继续扩血管治疗。</div><div> 3.积极对症支持治疗。</div><div> 术后3天，患者右足无明显疼痛，右足趾皮肤破溃稳定，无明显进展。初级治疗目标达到，顺利出院。院外积极双联抗血小板，他汀，扩血管药物治疗，同时积极控制高血糖，高血压等原发疾病。定期随访复查。</div><div> 目前进一步随访中。</div> <font color="#ed2308"><b>小结</b></font><div><b style="color: rgb(237, 35, 8);"> </b><font color="#333333">1.</font>糖尿病足发生、发展的病理基础复杂，其治疗建立在多种方法综合治疗与多学科合作的基础上，其中对下肢缺血及感染的治疗至关重要。</div><div> 2.糖尿病足下肢动脉狭窄或闭塞的腔内治疗原则，强调血管重建优先重建直线血流的原则，至少建立1支能够从股浅动脉起始端到达足部病变部位的直接供血动脉，对于膝下动脉多支病变治疗时建议遵循“先易后难”的重建原则，先处理容易开通的病变动脉，保证至少有1支血管能够供应到足部。</div><div> 3.本例患者开通单一远端腓动脉流出道后，由于近端病变复杂，手术时间较长，患者不能耐受继续开通右胫前胫后动脉。同时右胫前胫后动脉长段闭塞，开通难度显著增大，故本次手术未行开通。结合术后临床改善情况，开通近端大血管病变及一支直达足部的血流后，远端侧支代偿及灌注压明显改善，患者临床症状显著改善，达到了术前制订的治疗目标。</div><div> 4.糖尿病血管病变患者中小血管条件差，血管腔内治疗后仍面临着再狭窄及再次闭塞风险，故原发疾病病控制、术后远期的抗栓管理及随访尤为重要。</div><div> 期待患者远期良好的随访结果。</div>