2009年9月25日木材厂手指切断事故调查分析报告

安健之泉

<p class="ql-block">负能释放通常是指:组织与组织成员行为不遵守系统原则,使系统安全功能失效。</p> <p class="ql-block">系统8项原则介绍</p><p class="ql-block">指导原则1:安全责任明白确认(安责明确)。直线管理直接负责对工人、公众和环境的保护。</p><p class="ql-block">指导原则2:职责权限明白确认(职权明确)。在部门及其承包商内,应建立并维护保证明确所有组织级别的安全的权力和责任界线。</p><p class="ql-block">指导原则3:岗位人员能力匹配(岗能匹配)。人员应具备履行其职责所必需的经验、知识、技能和能力。</p><p class="ql-block">指导原则4:资源配置工程优先(资配工优)。应依据“危险控制优先排序”有效分配资源,以解决安全、规划和操作考虑。在计划和执行活动时,应优先保护公众、工人和环境。</p><p class="ql-block">指导原则5:辨识危险建立标准(辨危建标)。在工作进行前,应对相关危险进行评估,并建立一套商定的安全/质量标准,如果适当实施,将充分保证公众、工人、企业和环境免受不利影响。</p><p class="ql-block">指导原则6:变化危险调整控制(变危调控)。应针对所进行的工作和出现的新的变化所产生的危害,及时在预防和减缓危害的行政和工程控制上进行调整。</p><p class="ql-block">指导原则7:条件满足授权生产(条满授生)。应明确规定和商定要启动和进行的作业应满足所有安全条件和要求。</p><p class="ql-block">指导原则8:公正文化审核系统(公文审系)。从人因工程系统视角使用公正文化工具分析事故隐患原因。通过内外审核计划检查管理体系的完整性,发现组织弱点,持续改进。</p><p class="ql-block">系统8项功能介绍</p><p class="ql-block">1、确定任务配置资源(确任配资);将任务转化为工作,设定期望,确定任务,确定优先级,分配资源。</p><p class="ql-block">2、辨识危险察核险情(辨危察险);与工作相关的危害会被识别、分析和分类。</p><p class="ql-block">3、任务错征辨识预测(任错辨测):从任务需求、工作环境、人员能力和人性弱点四个方面对可能出现的错误征兆辨识预测。</p><p class="ql-block">4、确定标准预防控制(确标预控);确定并商定了适用的标准、政策、程序和要求;确定了预防/减轻缓解危害的控制措施;并实施了控制措施。</p><p class="ql-block">5、隔离锁定危险能量(隔锁危能):切断与任务相关的危险能源,并上锁挂牌。</p><p class="ql-block">6、八类高危许可作业(八高许可):当涉及登高、动火、电力、管道、拆除、吊装、动土和密闭空间作业时,必须经过申请/审批/检查/确认流程。</p><p class="ql-block">7、条件可控安全作业(条可安作):在可控范围内安全开展作业活动,不授控,不安全,不作业。</p><p class="ql-block">8、绩效反馈知识优改(绩反知优):收集关于控制是否适当的绩效信息,及时报告事故隐患和绩效偏差,持续优化改进和监督与控制措施相关的知识点与标准程序。</p> <p class="ql-block">组织成员(工人与管理者)中常见四类不安全行为:</p><p class="ql-block">•技能性错误(即失误和疏忽),通常与注意力有关。</p><p class="ql-block">•基于规则的错误,包括误用好规则或应用坏规则。</p><p class="ql-block">•基于知识的错误,包括不完整或不准确的理解,或认知偏差行为,并且可能已经养成不良习惯。</p><p class="ql-block">•有意违规行为,包括常规违规行为、特殊违规行为或破坏行为。</p>