国家卫健委《家庭医生签约基本服务包清单（试行）》：聚焦老年人健康管理

上海市护理服务中心

国家卫生健康委员会于2025年4月7日发布的《家庭医生签约基本服务包清单（试行）》（以下简称《清单》），针对老年人群体，特别是65岁及以上老年人、失能及高龄老人等，制定了多层次、差异化的健康管理服务项目。

一、老年人差异化服务框架

1. 基础服务项目

• 健康档案管理：通过面对面方式建立动态更新的电子健康档案，每年至少一次健康评估，包含生活方式、慢性病风险等指标。

• 定期随访与监测：高血压、糖尿病患者每季度至少一次随访，肺结核患者每月一次用药指导；65岁以上老年人每年一次免费健康体检，涵盖血常规、肝功能、心电图等项目。

• 转诊绿色通道：医联体内上级医院为签约老人预留专家号源和优先检查通道，基层转诊响应时间不超过24小时。

2. 高龄与失能老人专项服务

• 上门健康随访：80岁以上高龄老人每年至少一次上门服务，失能老人额外提供失能等级评估及康复指导。

• 居家医疗服务：为行动不便老人提供上门换药、血压监测、居家护理及康复训练；部分试点地区配备便携式心电仪、智能药盒等设备，实现“床边检查”和用药提醒。

• 紧急医疗响应：通过24小时视频问诊、紧急呼叫系统，确保突发疾病（如中风）的快速干预，减少后遗症风险。

二、慢性病管理与中医康复融合

1. 长期处方与用药管理

• 病情稳定的慢性病患者可申请4～12周长期处方，减少就医频次；同时通过微信、APP提供用药指导，解决“用药难”问题。

• 为多重用药老人配备语音提醒智能药盒，并提供送药上门、过期药品清理等服务。

2. 中西医结合干预

• 将老年人中医药健康管理纳入服务包，包括中医体质辨识、针灸推拿及节气饮食调养建议。

• 0～36个月儿童的中医调理服务延伸至家庭，推动“医养结合”模式。

3. 精准健康干预

• 按节气推送个性化健康知识（如血压控制、运动建议），每年不少于12次；针对糖尿病患者新增糖化血红蛋白检测、眼底检查等项目，强化疾病早期筛查。

三、服务质量保障机制

1. 服务频次与考核

• 家庭医生需定期更新健康档案，重点人群规范管理率纳入医疗机构考核；省级部门每年抽查，不合格机构需限期整改。

• 对失能老人、慢性病患者实施“三师共管”（家庭医生、专科医师、健康管理师），制定个性化管理方案。

2. 费用与医保衔接

• 基本服务包费用由公共卫生经费承担，各地可新增个性化项目并探索医保支付方式改革；鼓励商业保险参与补充保障。

• 签约居民在基层门诊就医可享受医保报销比例提高10%-15%的优惠。

3. 智慧医疗支持

• 北京、上海等地试点“智慧家庭医生”APP，支持在线预约、处方续开、健康数据监测等功能，推动服务数字化。

国家卫健委此次发布的《清单》以老年人健康需求为核心，通过差异化服务、慢性病管理创新及质量保障机制，构建了全周期健康管理体系。这不仅提升了基层医疗服务的精准度，也为应对人口老龄化提供了系统性解决方案。