小课堂—高龄心房颤动患者抗凝治疗中国专家共识（2024）》

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心房颤动（AF）是高龄老年人群（≥80岁）中最常见的心律失常，患病率随年龄增长显著升高，80~84岁人群患病率为6.52%，95岁以上高达8.18%。其发生与增龄相关的慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病）、多药联用、器官功能衰退密切相关，显著增加心力衰竭、血栓栓塞事件（如脑卒中）及全因死亡风险。
一、高龄AF患者的综合评估
（一）血栓栓塞风险评估
CHA₂DS₂-VASc评分：2024年欧洲指南去除性别项，改为CHA₂DS₂-VA评分。高龄AF患者均为脑卒中高危人群（评分≥2分），若无禁忌证，应积极抗凝治疗。
新型评分工具：如CAS评分（纳入吸烟、肾病、痴呆等变量），适用于特定人群的精准分层。
专家建议：所有高龄AF患者均需抗凝治疗，优先选择直接口服抗凝药（DOAC）。
（二）出血风险评估
HAS-BLED评分：常用但区分能力有限，需结合其他因素（贫血、衰弱、跌倒风险、多重用药）。
HEMORR₂HAGES评分：纳入恶性肿瘤、过度跌倒等非特异因素，适用于复杂病例。
管理重点：纠正可控出血风险（如控制血压、避免NSAIDs、优化抗血小板治疗）。
专家建议：高龄AF抗凝需平衡血栓与出血风险，优先管理可逆性出血因素。
（三）老年综合评估（CGA）
涵盖营养、衰弱（Fried标准）、步态异常、认知功能及共病管理，评估工具包括：
衰弱诊断：5项指标（体重下降、疲乏、体力活动减少、步速缓慢、握力下降），≥3项为衰弱。
跌倒风险：步态评估、平衡测试及病史采集。
专家建议：抗凝前需全面评估衰弱、认知障碍及跌倒风险。
二、高龄AF的抗凝治疗策略
（一）抗凝药物选择
1.直接口服抗凝药（DOAC）：适用人群：非瓣膜性AF（NVAF）首选。
常用药物：达比加群酯（直接凝血酶抑制剂）。利伐沙班、艾多沙班（Xa因子抑制剂）。
优势：无需频繁监测凝血功能，出血风险低于华法林，尤其颅内出血风险显著降低。
2.维生素K拮抗剂（VKA，如华法林）：适用人群：瓣膜性AF（中重度二尖瓣狭窄、机械瓣膜）、CrCl<15 ml/min或极低体重患者。
目标INR：1.6~2.5（高龄患者宜维持低限）。
专家建议：NVAF首选DOAC，瓣膜性AF选择华法林。
（二）DOAC的剂量调整
肾功能（CrCl, ml/min） 达比加群酯 利伐沙班 艾多沙班
>50 110 mg bid 15 mg qd 30 mg qd
30~49 110 mg bid 15 mg qd 30 mg qd
15~29 不推荐 10 mg qd 15 mg qd
<15 不推荐 不推荐 不推荐
专家建议：定期监测肾功能（至少每3~6个月一次），CrCl<30 ml/min时减量。
（三）抗凝启动时机
持续AF≥48小时：无禁忌证时立即启动抗凝。
阵发性AF复发：即使短暂发作，也应开始抗凝。
三、特定共病高龄AF患者的抗凝管理
（一）合并缺血性脑卒中
急性期抗凝时机：
轻型卒中（NIHSS≤3）：发病后2~14天启动。
重型卒中或出血转化高风险：延迟至14天后。
药物选择：优选DOAC（如利伐沙班），避免三联抗栓（抗凝+双联抗血小板）。
专家建议：结合影像学评估脑梗死体积及出血风险，个体化决定抗凝时机。
（二）合并颅内出血（ICH）
重启抗凝条件：出血原因可逆（如高血压控制）、多学科评估再出血风险。
推荐药物：艾多沙班（低剂量）或左心耳封堵术（LAAC）。
专家建议：ICH后7~8周可考虑重启DOAC，需行SWI检查排除脑淀粉样血管病。
（三）合并肿瘤
抗凝指征：CHA₂DS₂-VA≥2分者需抗凝，但需评估肿瘤活动性及出血风险。
药物选择：DOAC与华法林疗效相当，但DOAC胃肠道出血风险较高。
专家建议：活动性肿瘤或高出血风险患者慎用抗凝，优先选择DOAC。
（四）合并衰弱
抗凝策略：
衰弱非抗凝禁忌，但需评估跌倒风险及认知功能。
优选1次/天的DOAC（如利伐沙班、艾多沙班），必要时减量（如艾多沙班15 mg/d）。
专家建议：严重衰弱或终末期患者可暂停抗凝。
四、抗凝治疗的并发症管理
（一）出血处理
小出血：局部止血，暂不停药。
大出血：
DOAC相关：使用特异性逆转剂（如依达赛珠单抗拮抗达比加群酯）。
华法林相关：维生素K + 凝血酶原复合物（PCC）。
重启抗凝：胃肠道出血控制1周后重启；ICH需多学科评估后决定。
专家建议11：威胁生命的大出血需立即停用抗凝药并应用逆转剂。
（二）血栓事件监测
DOAC浓度检测：
达比加群酯：稀释凝血酶时间（dTT）或ECT。
利伐沙班：抗Xa活性测定。
华法林监测：维持INR 1.6~2.5，TTR（治疗窗内时间）>70%。
专家建议：DOAC治疗期间无需常