高压不高低压高，选择什么降压药？

香山红叶

在临床工作中，经常可以见到一部分患者，在测量血压时发现高压(即收缩压)不高，低压(即舒张压)却高于正常，对这类患者除必须进行心电图、心脏彩超、并且做血液血脂、同型半胱酸捡查。以便找出其发生的原因，而进行规范治疗。

高压不高低压高，选择什么降压药？

高压不高低压高，是指收缩压＜140mmHg，而舒张压≥90mmHg，即单纯舒张期高血压（IDH），多见于50岁左右的人群，而且常伴有心率加快。

一、什么是动脉顺应性？什么是外周阻力？

血液循环系统是一个由心脏、血管、血液组成的相对封闭的管道系统。

血管可分为大动脉、小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉、小静脉和大静脉。

1、动脉顺应性

即动脉弹性，主要指大动脉的弹性。

当心脏收缩时，血液被快速泵入大动脉，此时血液对大动脉产生的压力称为收缩压。

若动脉顺应性差（弹性下降），则大动脉在心脏泵血时无法有效扩张，就像老化的橡皮管一样变僵硬，导致血管容积变小，收缩压升高。

中青年，动脉弹性尚好好，收缩压一般不高。

2、外周阻力

当心脏舒张时，大动脉发生弹性回缩，推动血液流入小动脉和微动脉。

在心脏舒张末期，大动脉中仍存留一定量的血液，此时血液对大动脉产生压力称为舒张压。

外周阻力主要指小动脉和微动脉对血流的阻力。

若小动脉、微动脉的阻力增加，则流入小动脉和微动脉的血液减少，大动脉中会存留较多的血液，舒张压升高。

同样，若心率加快，则心脏舒张期缩短，血液来不及充分流入小动脉和微动脉，大动脉中仍存留有较多的血液，舒张压升高。

中青年的大动脉弹性无明显异常，但外周阻力明显增加，而且常伴心率加快，因此容易出现单纯舒张压升高。

二、常用降压药的作用机制

目前临床常用的降压药有5大类，利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂。

三、中青年高血压的病理生理特点

1. 交感神经系统激活

中青年高血压患者常伴有心率增快（心率增快是交感神经激活的生物学标记）。

β受体阻滞剂可抑制交感神经系统活性。

2. 肾素血管紧张素系统激活

中青年高血压患者的血浆肾素活性和血管紧张素Ⅱ水平高于老年人，尤其是合并有腹型肥胖、血脂异常、吸烟等危险因素的患者。

ACEI/ARB可抑制肾素血管紧张素系统活性，降低心率。

四、单纯舒张压升高，优先选择什么降压药？

若心率＞80次/分，优先选择β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、奈必洛尔等）。

若心率≤80次/分，优先选择ACEI（培哚普利，依那普利等）或ARB（氯沙坦、缬沙坦等）。

利尿剂可增加肾素分泌（促进血管紧张素Ⅱ生成），钙通道阻滞剂可反射性激活交感神经（增加心率），因此治疗单纯舒张期高血压效果不佳。

需要提醒的是：

ACEI和ARB对性功能无不良影响，甚至可能有改善作用。

钙通道阻滞剂对性功能无不良影响，

利尿剂对性功能有不利影响。

一项荟萃分析发现，每199位患者中每应用β受体阻滞剂1年，增加1位额外的勃起功能障碍（ED）患者。