简述针刀治疗腰椎关节炎

林海瑞

腰椎骨性关节炎是一种临床常见病和多发病，老年人居多，亦见中青年，也叫肥大性脊柱炎、增生性脊柱炎。其病因以往一般认为腰椎退行性变引起骨质增生，挤压周围的软组织结构，刺激神经所致。如今提出“骨质增生是关节内力平衡失调”的新理论，腰椎骨质增生和移位后造成腰椎间的力即软组织在骨面的起止点的拉应力和压应力平衡失调，最常见于L₃~S₁，用针刀将此病得到根本性的治疗。

1.局部解剖

脊柱的活动有6个自由度，作用于腰椎的负荷不但使腰椎骨的内部产生应力性改变，同时也会导致各腰椎骨之间的活动，即产生3个方向的平衡与旋转：①是在纵轴上产生轴向压缩、轴向牵拉和顺、逆时针方向旋转；②是在矢状轴上产生左右侧屈及前、后平移；③是在冠状轴上产生前屈、后伸和左右侧向平移。当腰部软组织粘连、挛缩后，必然导致局部的应力集中，从而引起腰椎的多方向移位。

2.病因病理

腰椎的活动范围仅次于颈椎，也是脊柱活动非常频繁的节段。同时它承受着人体自身约60%的重量的压力，借助于它本身特殊的解剖学结构，在正常情况下能够自如地完成它的使命。如它受到外伤或扭挫，就会变得呆板，活动不灵，伸屈受限。腰椎的扭伤是经常性的，扭伤时除了软组织的损伤之外，腰椎关节错缝往往同时发生，小关节错位破坏了腰椎间的力平衡，时间久了就长出骨刺。腰椎椎间关节是负重关节，承担着人体本身巨大的压力，腰部软组织损伤后的修复过程中，腰椎骨面上的软组织起止点产生粘连、瘢痕和挛缩，使腰痛顽固难愈，产生炎症水肿，使慢性腰痛急性发作。腰椎周围的软组织也因老伤和新损，使腰痛越发严重，如果病情继续发展，引起椎管内的骨质增生，压迫神经根，即发展成为腰椎管狭症。

3.临床表现

腰痛时轻时重，劳累后，或新的闪挫伤常引起急性发作，疼痛剧烈，通过卧床休息和简单治疗又可缓解。检查可发现患椎旁压痛，但无放射痛，且该处肌肉紧张，弹性下降， X线片示，腰椎均有轻、重不同的骨质增生，正位片示，患椎椎间隙轻度不等宽，患椎棘突偏歪，或后关节间隙模糊或消失，侧位片常无异常发现。

4.针刀治疗

1)回字形针刀整体松解术：

(1)L₃、L₄、L₅棘上韧带及棘间韧带松解：以松解L₃棘上韧带及L₃~L₄棘间韧带为例:

①针刀松解L₃棘上韧带：两侧髂嵴连线最高与后正中线的交点为第4腰椎棘突，向上摸清L₃棘突顶点，在此定位进针刀，达棘突顶部骨面，在骨面纵疏横剥2~3刀，范围不超过1cm，然后贴骨面向棘突两侧用提插刀法切割2刀，深度不超过0.5cm。

②针刀松解棘突间隙：以针刀松解L₃~L₄棘间韧带为例:两侧髂嵴连线最高与后正中线的交点为第4腰椎棘突，向上即到L₃~L₄棘突间隙，在此定位进针刀，达棘突骨面，沿L₄棘突上缘用提插刀法切割2~3刀，深度不超过1cm。

(2)针刀松解横突及椎间孔外口:

①松解横突：以L₃横突为例，摸准L₃棘突顶点，从L₃棘突中点旁开3cm定位进针刀，直达横突骨面，刀体向外移动，当有落空感时，即到L₃横突尖，在此用提插刀法切割横突尖粘连、瘢痕2~3刀，以松解腰肋韧带在横突尖部的粘连、瘢痕，然后调转刀口线90度，沿L₃横突上下缘提插刀法切割2~3刀，深度不超过0.5cm，以切开横突间韧带。

②松解L₄~L₅椎管外口松解：将松解L₅横突的针刀退至骶棘肌内，贴L₅横突上缘骨面到达横突根部，当有落空感时即到椎间孔外口，用提插刀法切割外口处的粘连和瘢痕2~3刀，深度不超过0.5cm。

(3)针刀通过黄韧带松解神经根管内口：做椎管内口松解，不在后正中线上定位，而是在后正中线旁开1cm处定位进针刀，针刀到L₅椎板上缘切破黄韧带时，可感觉到明显的落空感即到达椎管内，针刀再向内达后纵韧带处，在此用提插刀法切割2~3刀，深度不超过0.5cm。

(4)松解髂腰韧带:

①针刀松解髂腰韧带的起点：以L₄横突为例，摸准L₄棘突顶点，从L₄棘突中点旁开3~4cm定位进针刀，直达横突骨面，刀体向外移动，当有落空感时，即到L₄横突尖，在此用提插刀法切割横突尖粘连、瘢痕2~3刀，深度不超过0.5cm。以松解髂腰韧带起点、骶棘肌、腰方肌及胸腰筋膜。

②针刀松解髂腰韧带的止点：在髂后上棘定位进针刀，直达髂后上棘骨面，针刀贴骨髂骨骨板进针2cm，后用提插刀法切割髂腰韧带的粘连、瘢痕2~3刀，深度不超过0.5cm。

(5)骶棘肌起点松解:

①针刀松解骶棘肌骶正中嵴起点：两侧髂嵴连线最高点与后正中线的交点为第4腰椎棘突，向下摸清楚L₅棘突顶点，顺L₅棘突沿脊柱纵轴在后正中线向下摸到的骨突部即为骶正中嵴进针刀，到其骨面，在骨面上纵疏横剥2~3刀，范围不超过1cm。然后贴骨面向骶正中嵴两侧分别用提插刀法切割2刀，深度不超过0.5cm。

②针刀松解骶棘肌骶骨背面起点：在上述针刀松解骶棘肌骶正中嵴起点的基础上，从骶正中嵴分别旁开2cm，在此定位从骶骨背面进针刀，直达骶骨背面，在骨面上纵疏横剥2~3刀，范围不超过1cm。

2)针刀松解腰背筋膜:

(1)针刀松解上段胸腰筋膜：在第12肋尖定位进针刀，直达第12肋骨，在肋骨骨面上左右前后方向铲剥2~3刀，然后贴骨面向下到肋骨下缘，提插刀法切割2刀，范围不超过0.5cm。

(2)针刀松解中段胸腰筋膜：在第3腰椎棘突旁开8~10cm定位进针刀，岩有突破感即到达胸腰筋膜移行处，在此纵疏横剥2~3刀，范围不超过0.5cm。

(3)针刀松解下段胸腰筋膜：在髂嵴中份压痛点定位进针刀，直达髂嵴，在髂嵴骨面上内外前后方向铲剥2~3刀，范围不超过0.5cm。

3)针刀松解胸腰结合部的粘连和瘢痕：

(1)针刀松解T₁₂~L₁棘上韧带、棘间韧带：摸准T₁₂棘突顶点下缘处定位进针刀，直达棘突骨面，纵疏横剥2~3刀，范围不超过0.5cm。然后将针刀体向脚侧倾斜，与胸椎棘突走行方向一致，从T₁₂棘突下缘骨面沿T₁₂~L₁棘间方向用提插刀法切割2~3刀，范围不超过0.5cm。

(2)针刀松解肋横突关节囊韧带：从 T₁₂~L₁棘间中点旁开2~3cm进针刀，针刀达横突骨面，沿横突骨面向外到肋横突关节囊，纵疏横剥2~3刀，范围不超过 2mm。

(3)T₁₂~L₁、L₁~L₂棘上韧带、棘间韧带、关节突关节韧带针刀松解参考T₁₂~L₁针刀松解进行；

4)针刀松解腰椎关节突关节韧带:

(1)针刀松解L₅~S₁关节突关节韧带的粘连、瘢痕、挛缩：摸准L₅棘突顶点，从L₅棘突中点旁开3cm，在此定位进针刀，当到骨面，刀刃在骨面上向外移动，可触及一骨突部，此为L₅的下关节突，再向外移动即达L₅~S₁关节突关节韧带，在此用提插刀法切割2~3刀，范围不超过0.5cm，以松解L₅~S₁关节突关节韧带的粘连、瘢痕、挛缩。

5)针刀松解顽固性压痛点：

轻中型患者经过4次针刀松解后，临床表现基本消失，但病情严重的患者在腰部仍有部分痛性结节或顽固性压痛点，此时，通过临床触诊发现这些压痛点或者痛性结节，进行针刀精确松解。操作与上述相同。