菊花台~克罗恩病肛瘘

婵

湘潭市第一人民医院消化内科

什么是克罗恩病肛瘘？

克罗恩病以中青年发病为主，男女两性发病差别不大，但女性略低于男性。虽然 2016 年我国罕见病发展中心（CORD）发布的《中国罕见病参考目录》中，克罗恩病位于 147 种罕见病中的第 56 位，但近年发病呈上升趋势。

克罗恩病肛瘘(Crohn's anal fistulas)是克罗恩病常见并发症。文献中也称为肛瘘型克罗恩病(perianal fistulizing in Crohn’s disease, pfCD)。肛瘘即直肠肛管和肛门周围软组织相互贯通的炎性窦道，内有炎性肉芽组织或管腔内充填脓腐组织，瘘口流出少量分泌物。通俗地说，肛瘘就像是直肠内壁与肛周皮肤之间开了一条“隧道”时不时的有分泌液从皮肤上的开口上渗出。

高位肛瘘低位肛瘘文章图片来源于网络2

5%~80%的成人克罗恩病患者合并肛周病变，其中克罗恩病肛瘘的患病率最高，约占17%〜43%。现有资料表明克罗恩病相关瘘管起源于上皮缺损，可能是由持续炎症引起的。由于克罗恩病患者的免疫调节机制紊乱，故克罗恩病患者的肛瘘常难以根治、反复发作。

克罗恩肛瘘治疗现状？

01药物治疗：由于克罗恩病机制不明，对于克罗恩病及克罗恩病肛瘘均没有特效药物，目前常用的临床药物主要有以下四类：氨基水杨酸类药物、糖皮质激素类药物、抗生素和生物制剂。根据文献报道，氨基水杨酸和激素类制剂没有显著疗效，甲硝唑和环丙沙星是治疗 pfCD 最常用的两种药物，但仅作为辅助疗法生物制剂的治疗效果相对较好，其中英夫利昔单抗和阿达木单抗可以中度诱导肛瘘愈合。但第一个通过随机临床试验证明对瘘管性克罗恩病有效的药物——英夫利昔单抗(抗肿瘤坏死因子a单克隆抗体)，即使维持治疗在第54周也只有36.0%患者维持瘘管的完全闭合。

02联合治疗：药物治疗失败或不耐受的患者，最终需要手术治疗，虽然药物和外科手术联合治疗可以提高治愈率，但由于克罗恩病患者的免疫调节机制紊乱，复发率仍然很高，常引起脓血症、肛门狭窄和失禁等并发症。无症状的克罗恩病肛痿不需要手术治疗，但在形成脓肿时，必须及时作排脓手术，以防止脓液积蓄使病变范围扩大或复杂化。目前克罗恩病肛瘘的治疗方式主要为切开挂线术， 原理是利用橡皮筋逐渐收缩的机械作用，使挂线内组织慢慢缺血坏死，瘘管内组织慢慢剖开 ，是目前临床应用最广泛的方法。缺点是创伤大、易损伤肛门括约肌而发生大便失禁，愈合时间长、患者很痛苦，围手术期生活质量明显下降。文献报道联合治疗1年、3年和5年的复发率分别为16%、31%和40%,只有少数患者能维持长期缓解。

肛周脓肿挂线术

克罗恩病肛周病变护理：

保持局部清洁。肛周皮肤长期处于潮湿状态，肛周皮肤黏膜薄肛门周围容易红肿，严重者破溃引发肛周脓肿或肛周皮肤感染，因此做好清洁与保持干燥及其重要。

此时减轻皮肤机械性刺激是关键：每次腹泻后清洗肛周，有条件者给予吹氧促干，保持皮肤干燥，也可先用软布或卫生纸轻轻按压肛周以吸净水分后可选用无刺激性的湿纸巾轻轻擦拭肛周注意不要来回用力擦以免损伤皮肤。也可用清水或淡盐水清洗达到清洁目的。皮肤潮红处涂擦氧化锌软膏、糜烂处外敷皮维碘纱块以达到消毒及促进收敛的作用;会阴部红肿或有湿疹时每次便后用1:5000高锰酸钾溶液2000mL（浅粉红色）坐浴15min~30min，外涂咪康唑霜。肛周糜烂时会阴及肛周冲洗晾干后涂皮肤保护粉。女病人月经期间不要坐浴防止逆行感染。平时怎样进行肛门功能锻炼？推荐提肛运动，在静止状态下（坐、卧、站立均可），吸气时，肛门用力内吸上提，持续10秒钟左右，呼气时放松，每组30-50次，进行5-10分钟。