承德养老院3楼着火，为啥这么多人遇难，有关最新消息的分析

裕安

昨天晚上21时许，河北承德一个养老院发生火灾，相关链接：河北承德，一养老院发生火灾导致20人死亡。

最新的消息有这样几条：

一是国务院安委会办公室发出了“重大生产安全事故查处挂牌督办通知书”，这意味着这次火灾是重大生产安全事故，在这个通知中，明确发生火灾的是隆化县国恩老年公寓。

二是，根据极目新闻的报道，发生火灾的时间是21时48分（靠山屯分析这个时间应该是接警时间），23时左右，现场明火被扑灭。

事故造成20人不幸遇难，19名未受伤人员送医观察。目前，公寓相关负责人已被公安机关控制，应急管理部已经派出工作组紧急赴当地督促指导。

三是，根据极目新闻等媒体的消息，火灾发生在一栋三层楼的第三层。

四是，这家养老院的规模还是挺大的，并且是河北省民政部门评的一级养老机构，见下图（来源，河北省民政厅）：

五是，根据新京报、澎湃新闻的消息，搜救工作已经结束，隆化县医院已经接收了一部分养老院火灾的伤者，正积极进行治疗。

六是，经有关媒体查找，该养老院的短视频账号中记录了不少老年人生活，其中有进行消防疏散演练的照片。

有关分析和建议：

1、火灾导致伤亡的可能性分析。火灾发生在3层建筑的3楼，但是导致了20人死亡，那也就说明死亡的主要是在3层的人员，因为按照烟火蔓延的规律，1-2层是没有过火，也很少有烟的。3楼的人员在火灾发生后，大概率是失能老人，因此无法疏散；再加上夜晚护工较少，初期发现晚、灭火不力，短时间内难以疏散这么多人；另外一个重要的因素就是，烟火蔓延较快，3楼各房间之间的防火分隔可能不完善，起火后整个3楼各房间可能都涌入了烟火，因此导致了人员的重大伤亡。这里面的核心问题是烟火发生了蔓延。我们知道失能老人自己是没有办法灭火或者逃生的，甚至没有办法说话报警等。当某个房间起火后，失能老人即使发现也没办法报警，楼层护工又不可能马上知道（除非有火灾报警系统，但看这个镇级养老院未必会有报警系统），这样火就容易烧大，烧大后再发现再去灭火，这些护工的能力又达不到；那么，如果这个房间与其他房间是用墙完全隔开的，那结果会好些，烟和火会控制在这个房间里面，其他房间的人员会相对安全，如果这个房间的隔墙不能与其他房间完全分隔，那就会快速扩大蔓延。

2、减少养老院火灾伤亡的几条关键建议：（1）如果能上简易水喷淋系统的话，这个最管用，至少能及时喷水控制火灾不扩大；

（2）失能老人（包括行动不便老人）的房间，必须与其他房间和场所有良好的实体分隔墙（门），并且一个房间内的人员最好不能超过10人，避免火灾导致重大亡人；（3）员工的培训中，重点不是疏散，而是防烟。

在上述第（2）条能满足的情况下，发现起火的位置，如果不能灭火要立即关门控制烟气外溢，其他房间只要关门防烟就可以了。

当烟气扩散后， 疏散只能导致更多死亡。

其他的事儿，比如能抓好火源管控的话，那也非常好，就不会有火灾了。

在对养老机构进行深入检查与评估的过程中，裕安作为第三方专家，依据相关法律法规、技术规范，秉持客观、专业的态度，对养老机构各方面安全管理情况进行了全面剖析，以下是对养老服务机构详细的评估内容，希望大家多学习：

（一）消防安全综合治理评估

1. “生命通道”状况：养老机构对畅通“生命通道”的整治工作落实情况，是保障紧急救援与人员疏散的关键。经检查，机构虽已对消防车通道进行划线、标名、立牌，但部分区域仍存在标识磨损不清的状况。在实地查看中发现，偶尔有车辆违规停靠在通道附近，虽未完全堵塞通道，但在紧急情况下可能阻碍救援车辆通行；疏散通道和安全出口处，存在少量杂物堆积现象，影响紧急疏散效率。

2. 消防控制室效能：消防控制室的设置符合规范要求，控制设备齐全，基本涵盖火灾报警控制器、消防联动控制器等关键设备。不过，值班记录存在填写不完整、字迹潦草的问题，部分关键时间节点的设备运行状态未详细记录；巡查记录中，对一些小故障的处理情况缺乏后续跟踪记录。随机抽查询问值班人员，多数能掌握基本操作技能，但在面对复杂故障模拟时，少数人员反应迟缓，操作不够熟练。

3. 消防设施完好度：消防水源储量充足，水压稳定，能满足消防用水需求；防烟排烟系统在测试中，部分出风口风量不足，可能影响烟雾排出效果；自动报警系统误报率偏高，需进一步调试优化；自动灭火系统喷头存在个别被遮挡情况，部分灭火器压力处于临界值，需及时更换。从维护保养记录来看，虽定期开展维护，但部分保养工作不够细致，对一些潜在问题未能及时排查整改。

4. 电气火灾隐患排查：电气线路方面，部分老旧区域线路存在老化、私拉乱接现象，电线绝缘层有破损情况；电表箱设置位置基本符合规范，但部分箱门缺失或损坏，未及时修复；部分插座、开关存在松动、接触不良问题。机构虽开展了电气火灾综合治理工作，但仍存在一些遗留问题，需进一步加大整改力度。

5. 用火用气安全管控：对于电焊气割等用火作业，机构建立了审批制度，但在实际执行中，存在审批流程简化、现场监护不到位的情况；用气方面，燃气管道定期检查记录基本完整，但部分连接部位密封胶老化，存在轻微泄漏风险。

6. 装修与建筑合规性：经检查，未发现采用易燃可燃装修材料的情况，但在建筑周边存在一处违规搭建的简易储物棚，占用了一定的防火间距，存在安全隐患。

7. 消防安全信息化建设：养老机构已接入全市智慧消防安全监控平台，但在信息处理效率上有待提高。监控平台反馈的一些隐患和设备故障信息，未能及时响应处理，部分处理记录缺失，安全管理人员对平台信息的接收与处理机制不够完善。

（二）安全风险辨识及管控评估

1. 双重预防体系建设质量：养老机构已初步建立风险隐患双重预防体系，组织职工参与风险辨识工作，但在辨识过程中，存在对一些潜在风险，如人员心理压力引发的安全风险等，考虑不够全面的问题；风险分级标准不够细化，导致部分风险等级划分不够准确，影响后续管控措施的针对性。

2. 风险警示制度执行：机构在醒目位置和重点区域设置了安全风险公告栏，但公告栏内容更新不及时，部分风险信息与实际情况不符；岗位安全风险告知卡制作较为规范，但部分职工对卡片内容不够熟悉，未能充分发挥风险警示作用。

3. 风险防控措施有效性：针对已辨识的风险，机构制定了相应防控措施，但部分措施在实际操作中存在执行难度大的问题，如一些高空作业风险防控措施，缺乏详细的操作指南；部分防控措施之间缺乏协同性，未能形成有效的风险防控合力。

4. 重大危险源监控水平：对于重大危险源，机构采用了信息化技术进行现场动态监控，但监控数据的分析与应用不够充分，仅停留在数据采集层面，未能通过数据分析及时发现潜在安全隐患；设施、设备的定期检测、检验工作基本落实，但检测报告管理混乱，部分报告缺失关键检测数据。

（三）主要负责人安全生产责任落实评估

1. 全员安全生产责任制健全性：养老机构建立了全员安全生产责任制，但在责任落实上存在层层递减现象，部分基层岗位人员对自身安全生产责任认识模糊，责任制未能有效传导到每一位员工。

2. 安全生产检查与隐患管理成效：主要负责人能定期检查安全生产工作，但检查深度不够，对一些隐蔽性安全隐患未能及时发现；在组织职工开展安全隐患排查方面，工作开展不够系统，存在排查走过场的情况；主要负责人对重大安全风险“底数”掌握不够精准，对部分隐患整改情况跟踪不到位，整改责任人、资金、措施有时未能完全落实到位。

3. 依法生产经营合规性：经核查，养老机构按许可资质生产经营，未发现无资质生产经营、未批先建、非法建设等行为，但在日常运营中，对资质有效期和经营范围的动态管理不够重视，需加强相关意识。

（四）全员安全教育培训评估

1. 培训计划科学性与实施效果：养老机构制定了分层次、分类别、分岗位的年度培训计划，但在实施过程中，存在培训内容针对性不强、培训方式单一的问题。例如，对护理岗位人员的安全培训，未能结合其日常工作中的实际风险进行深入讲解，多以理论授课为主，缺乏实操演练。

2. 人员持证上岗与技能掌握程度：作业人员基本能做到经培训合格上岗，特种作业人员持证上岗率符合要求。但在现场随机抽查中发现，部分在岗人员对本岗位安全操作规程不够熟悉，操作技能不够熟练，在应急处理模拟测试中，多数人员反应较慢，对事故应急处理措施掌握不够扎实。

3. 新技术应用培训及时性：当采用新技术、新材料或者使用新设备后，机构未能及时组织全面的岗前教育和培训，导致部分员工在操作新设备时存在安全风险，对新技术、新材料的安全特性了解不足。

（五）组织职工全员参加隐患自查自纠评估

1. 警示教育深度与广度：养老机构针对同行业领域发生的典型事故案例开展了警示教育活动，但活动形式较为单一，主要以观看视频为主，缺乏深入的案例分析和讨论，职工参与度不高，未能充分汲取事故教训。

2. 隐患排查奖励制度有效性：机构建立了隐患线索搜集、职工排查隐患奖励制度，但在执行过程中，奖励标准不够明确，奖励兑现不及时，导致职工参与隐患排查的积极性不高，制度未能有效发挥激励作用。

3. 隐患整改落实力度：对于排查出的隐患问题，机构虽采取了一些整改措施，但部分措施治标不治本，未能从根本上解决问题；存在的重大隐患能按规定向政府有关部门报告，但在整改过程中，与监管部门的沟通协作不够紧密，整改进度缓慢。

（六）安全应急准备评估

1. 应急预案实用性：养老机构编制了应急预案和现场处置方案，但预案内容与机构实际情况结合不够紧密，部分应急处置流程过于理想化，缺乏可操作性；现场处置方案中，对一些关键设备设施的应急处置措施不够详细。

2. 应急演练质量与预案修订及时性：机构依法定期组织开展应急实战化演练，但演练效果不佳，存在演练流程不顺畅、参演人员配合不默契等问题；演练结束后，对演练效果的评估不够深入，未能及时根据演练情况改进应急措施、修订应急预案。

3. 值班制度与物资配备合理性：机构实行24小时值班制度，但值班人员职责不够明确，应急响应流程不够清晰；应急救援器材、设备和物资基本配备齐全，但部分物资存放位置不合理，取用不便；相关岗位作业人员对特殊防护装备的佩戴和使用不够熟练，缺乏定期的培训与考核。

就目前养老机构在安全管理方面虽取得一定成效，但仍存在诸多问题与不足。建议各机构高度重视，针对以上问题制定详细的整改计划，明确整改责任人和整改期限，全面提升安全管理水平，切实保障入住老人和全体员工的生命财产安全，严格落实《养老机构消防安全管理规定》等法律法规和技术规范要求，为养老事业的健康发展营造安全稳定的环境。