晋城大医院介入科周记----一例颈动脉颅内段重度狭窄药物球扩支架置入治疗

刘强-介入科医生

颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS），又称颅内动脉粥样硬化性疾病（ICAD），是缺血性卒中的常见原因，其发病具有明显的种族差异，好发于亚裔、黑人及西班牙裔人群，且其所致的全球卒中负担日益增加。

　　目前，ICAS的治疗方法包括内科治疗、外科搭桥治疗和血管内治疗。外科治疗因为有较高的并发症，迄今没有得到全球范围内指南的推荐，而内科治疗与血管内治疗一直在被探索以求证ICAS的最佳治疗。目前的证据仍然支持内科治疗是ICAS的一线治疗方式。

对于症状性颅内动脉狭窄的血管内治疗，虽然因为对比药物和药物联合血管内治疗RCT的阴性结果而变得更加谨慎，但一直在向前推进中。

中国的CASSISS研究提示：对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄导致的短暂性脑缺血发作或缺血性脑卒中患者，在药物治疗的基础上联合支架治疗与单纯的药物治疗相比，30天内卒中或死亡的风险以及30天至1年内责任血管区域卒中的风险无显著差异。

近年来随着更为严格的患者筛选、更优化及多样的介入器械选择，对颅内动脉狭窄的治疗有了新的认识。只有那些经过认真评估并严格筛选的sICAS患者才可以从介入的血管内治疗（球囊扩张术或支架置入术）中受益。

近期对一例颈内动脉颅内段重度狭窄患者行球扩式颅内药物洗脱支架（DES）置入治疗，总结如下： 病例资料：

　　男性，54岁。一过性意识丧失两次入院。

患者入院两天前曾因一过性意识丧失，摔倒在地，呼之不应，发作持续时间数十秒，后自行清醒，晕厥时无头痛、恶心、呕吐、四肢抽搐、大小便失禁等伴发。数年前曾有过相似症状发作。

既往：高血压。右上纵隔占位，5年动态复查无明显变化。

入院头颅MR：脑白质高信号（Fazekas1级）；无新发脑梗死。

头颈部CTA提示头颈部动脉硬化性改变。左侧颈内动脉C3段管腔局部重度狭窄。右侧椎动脉V1段管腔局部重度狭窄。

HR MR提示左颈动动脉C3段腔腔重度狭窄，可见环形斑块伴强化，考虑不稳定斑块形成。 CTP提示左侧大脑半球TTP及MTT延长，考虑良性低灌注。 行全脑血管造影提示：1.左侧颈内动脉C3段管腔重度狭窄（约80%）；2.右侧椎动脉开口重度狭窄，（90%）。

　　与CTA检查结果吻合。

行血管炎相关抗体，风湿系列，抗心磷脂系列等相关非动脉粥样硬化筛查，均未见明显异常。

综合临床情况考虑，左颈内动脉及右椎动脉开口动脉粥样硬化狭窄伴TIA发作。经积极药物治疗后病情稳定，未再发相关临床症状。与患者及家属充分沟通后，计划行左颈动脉C3段支架置入术。

术前评估：

　　1.患者一过性意识丧失两次伴摔倒，考虑与脑缺血相关。同时存在左颈动脉颅内段及右椎动脉重度狭窄，伴左侧大脑半球低灌注，属症状性狭窄，行支架置入治疗可降低卒中风险，也可有效降低TIA后次生危害风险。

2.为避免高灌注脑损伤风险，考虑对左颈动脉及右椎动脉行分期治疗。

3.左颈动脉C1段迂曲呈S型，存在介入治疗相对困难通路。可考虑使用中间导管辅助球囊及支架通过。

4.左颈动脉C3段局限性重度狭窄，周围无重要分支，且血管相对平直，可考虑使用球扩支架。

5.结合目前ICAS介入治疗进展，为降低远期再狭窄风险，可考虑使用药物洗脱支架（DES）。

左椎动脉造影未见明显异常。左大脑后动脉可见少许软膜侧支向左侧大脑中动脉代偿。 右椎动脉开口重度狭窄，颅内段未见明显异常。 右颈动脉未见明显异常。经右侧前交通动脉，左侧大脑前动脉显影。 左颈动脉C1近段S型迂曲，C3段重度狭窄，左侧大脑中动脉显影良好，大脑前动脉近段断续显影（考虑因近端狭窄所致的低压力，对侧对冲血流影响）。 泥鳅导丝带领5F MPA1导管通过迂曲段，可见血管皱缩及痉挛征象。 2.5×15mm球囊缓慢扩张，狭窄程度明显改善，无明显夹层形成，远端血流良好。 Catalyst 6中间导管支撑下，于狭窄段置入赛诺NOVA 3.5*15mm球扩式支架。造影见支架位置良好，贴壁良好，无明显残余狭窄，前向血流良好。 经导管缓慢予替罗非班液5ml。延时15分钟复查造影，支架内血流通畅，颅内血流良好。 术后清醒，四肢活动良好，神志清，意识良好，对答切题。术后即刻行头颅CT，未见明显出血征象。

　　术后管理：

1.监测患者生命体征，做好围手术期血压管理；

2.做好围术期抗栓管理，继续行双联抗血小板+他汀治疗。

3.密切观察患者神经功能变化，预防高灌注脑损伤及脑缺血事件发生。

术后随防：术后一月余，患者一般状况良好，无TIA发作，无神经功能缺损。NIHSS评分0分。MRS评分0分。继续随访中。

小结

1.关于颅内动脉狭窄（如颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段、椎动脉V4段、基底动脉、大脑前动脉），因为存在脑梗死的致残风险，所以不但患者恐慌急于求治，有时临床医生也感到为难不知道如何处理？规范评估和药物强化治疗仍是首选。

2.经过培训的医师在有丰富经验的医疗中心，在患者满足筛选条件的情况下，进行支架置入治疗sICAS是安全的，可以考虑作为强化内科治疗以外的有效、安全的补充治疗。

3.对于sICAS高风险（经过强化内科治疗无效、重度狭窄、责任血管供血区存在低灌注、侧支循环代偿不良）人群，选择支架置入治疗sICAS可能是合理的。

4.药物涂层支架治疗sICAS可能是解决sICAS再狭窄和卒中复发问题的新的治疗手段。可根据患者的具体病变及路径特点选择。

5.本例患者存在相关临床症状，同时经过高分辨MR、CTP灌注成像，脑血管造影等相关影像学检查筛查后，行颅内支架置入术，短期随访复查提示安全、有效，还需要更长时间的随访及更多的病例来证实。

6.NOVA支架是国内首个无神经毒性安全性的颅内药物支架，1年再狭窄6.66%，同裸支架比降低73.4%，从而降低再发卒中88.4%； 血管内皮愈合导向，28天药物峰值，60天吸收完毕。可有效改善血流动力学、促进内皮修复及抑制再狭窄。期待更多的临床数据。