2025年上海市医保定点机构的自付费比例及年度限额与报销方法

长护险定点机构

一、职工医保自付比例及限额

1. 门诊待遇

在职职工：

自负段标准为500元，超过后进入共负段报销。

社区医院（一级）报销90%；二级医院报销75%；三级医院报销70%。

年度最高支付限额为2万元。

退休人员：

2001年1月1日后退休：自负段300元，社区医院报销85%，二级80%，三级75%。

2000年12月31日前退休：自负段200元，社区医院报销90%，二级85%，三级80%。

2. 住院待遇

起付标准：一级医院500元，二级1000元，三级3000元。

报销比例：在职职工85%，退休人员92%（2001年后退休）或更高（2000年前退休）。

年度限额：统筹基金最高支付63万元，超过部分由附加基金报销80%。

二、城乡居民医保自付比例及限额

1. 门诊待遇

起付线：60岁及以上300元，19-59岁500元，学生及婴幼儿300元。

报销比例：一级医院70%，二级60%，三级50%。

2. 住院待遇

起付线：一级医院50元，二级100元，三级300元。

报销比例：

60岁及以上：一级90%，二级80%，三级70%。

其他人群：一级80%，二级75%，三级60%。

大病保险：年度最高支付40万元，连续参保可提高限额（每年+3000元）。

三、长期护理保险（长护险）自付比例

针对定点养护院的护理费用：

职工医保参保人：报销90%，个人自付10%。

居民医保参保人：报销80%，个人自付20%。

月度限额：

重度失能（4-6级）：每日报销120元，月限3600元。

中度失能（2-3级）：每日报销80元，月限2400元。超出部分自付。

四、报销方法

1. 联网结算：

持医保卡或社保卡在定点医疗机构直接结算，系统自动扣除报销部分，仅需支付自付金额。

2. 零星报销：

需携带医疗费用收据、病史资料、费用清单等到医保事务中心办理，或通过“随申办市民云”线上申请。

3. 长护险报销：

- 需在定点养护院登记评估后，系统自动按比例结算，超出限额部分个人支付。

五、其他注意事项

缴费方式：职工医保通过单位代缴；城乡居民医保可通过“随申办市民云”或“上海税务”微信公众号线上缴费。

异地就医：办理备案后可在联网定点医院直接结算，未备案则需先垫付再回沪报销。

如需更详细信息，可咨询上海医保局（电话：[phone]）或访问“随申办”等官方平台。