NO.0007 解惑“这也检查、那也检查”的原因--缺血性脑卒中的病因筛查

神经内科卒中单元李明阳

缺血性脑血管病（如脑梗死）的病因复杂多样，明确病因是指导治疗和预防复发的关键。

入院后应根据患者年龄、危险因素、临床表现及影像学特征，系统性地进行以下检查：

一、基本评估与常规检查

1. 病史采集：

- 危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、房颤、卒中家族史等。

- 症状特点：起病形式（突发/进展性）、伴随症状（头痛、意识障碍、癫痫等）。

2. 体格检查：

- 神经系统查体：定位体征（如偏瘫、失语、视野缺损）。

- 心血管查体：心律（房颤）、颈动脉杂音、双侧血压差异（提示大动脉狭窄）。

3. 实验室检查：

- 血液常规：血小板计数、红细胞压积（排除血液高凝状态或贫血）。

- 凝血功能：PT、APTT、D-二聚体（筛查高凝或出血倾向）。

- 生化指标：血糖、血脂（LDL-C、HDL-C）、肝肾功能、同型半胱氨酸。

- 感染与免疫：CRP、ESR、抗磷脂抗体（排除抗磷脂综合征）、ANA（自身免疫性疾病）。

二、影像学检查

1. 脑部影像：

- 头颅CT平扫：急诊排除出血、明确梗死范围（ASPECTS评分）。

- 头颅MRI：

- DWI：早期识别急性梗死灶。

- FLAIR：判断新旧梗死，辅助时间窗评估（如醒后卒中）。

- SWI/GRE：检测微出血（指导抗栓治疗）。

- 高分辨磁共振（HR-MRI）：评估动脉粥样硬化斑块性质（如易损斑块）。

2. 血管评估：

- 头颈部CTA/MRA：筛查大动脉狭窄/闭塞（如颈动脉、大脑中动脉）。

- 经颅多普勒超声（TCD）：评估颅内血流动力学，监测微栓子信号（提示心源性或动脉-动脉栓塞）。

- 颈动脉超声：检测颈动脉斑块、狭窄程度及稳定性。

三、心脏评估（排除心源性栓塞）

1. 心电图（ECG）：筛查房颤、心肌梗死、传导阻滞。

2. 超声心动图：

- 经胸超声（TTE）：评估左心室功能、附壁血栓、瓣膜病（如二尖瓣狭窄）。

- 经食道超声（TEE）：更敏感检测左心耳血栓、卵圆孔未闭（PFO）、房间隔瘤。

3. 长程心电监测（Holter）：对疑似阵发性房颤患者，监测24小时~30天。

4. TCD、发泡试验：筛查右向左分流（如卵圆孔未闭）。

四、其他针对性检查

1. 遗传与代谢筛查：

- 基因检测：年轻患者或家族史阳性者，排除Fabry病、CADASIL等遗传性脑血管病。

- 血乳酸、线粒体基因：疑似线粒体脑病（如MELAS）。

2. 血栓倾向筛查：

- 蛋白C/S、抗凝血酶Ⅲ：遗传性易栓症。

- 狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体：抗磷脂综合征。

3. 血管炎与免疫相关检查：

- ANCA、抗核抗体：排除血管炎（如结节性多动脉炎）。

- 脑脊液检查：疑似中枢神经系统血管炎或感染。

总结

缺血性脑血管病的病因筛查需结合 “血管-心脏-血液-免疫”多维度评估，核心检查包括：

1. 影像学：MRI/CTA明确梗死灶与血管病变。

2. 心脏评估：超声心动图+长程心电监测。

3. 血液检查：凝血、血脂、免疫指标。

4. 动态监测：血压、心律、血脂控制。

通过系统化检查，约80%患者可明确病因，指导二级预防（如抗栓、降脂、控制房颤）。隐源性卒中需长期随访，必要时重复高级影像或基因检测。

李明阳：主治医师+全科医师

毕业于内蒙古医科大学，学士学位，长期从事神经内科急诊工作。

擅长：脑梗死急性溶栓治疗及脑梗塞、短暂脑缺血发作、脑出血、癫痫、脑炎、脊髓炎等神经内科危重病的治疗及康复，熟练掌握气管插管、机械通气技术、深静脉穿刺、急危重症及多脏器功能衰竭的系统救治、高级生命支持等技术。

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