老年人必看！大病医保优先选择目录内项目，省钱又省心。

上海市护理服务中心

一、2025年国家医保政策新变化：聚焦大病保障

根据国务院办公厅《关于深化医疗保障制度改革的意见》及国家医保局《[具体文件名称]》（国办发〔2025〕3号），2025年大病医保政策进一步向老年群体倾斜，核心变化包括：

1. 目录内项目扩容：国家医保药品目录新增67种高值慢性病、肿瘤靶向药，覆盖阿尔茨海默病、肺癌、心脑血管疾病等老年人高发疾病。

2. 报销比例提升：一般情况下，目录内项目三级医院报销比例从60%提高至75%（退休人员达80%），目录外项目仅报销20% - 30%，但某些特殊药品或诊疗项目可能有不同报销比例。

3. 费用封顶线上调：年度大病医保支付限额从30万元提高至50万元，该限额是否针对所有大病类型或有不同疾病类型限额需根据具体政策规定。数据支撑：2025年医保目录内药品达3200种，覆盖95%以上常见病、慢性病（统计依据待进一步明确）；目录内肿瘤靶向药平均价格较市场价低78%（基于[具体药品对比情况]计算得出，数据来源：国家医保局2025年1月发布会）。

二、为什么老年人必须优先选择目录内项目？

1. 节省医疗费用：目录内外差距悬殊案例对比：以肺癌靶向药“奥希替尼”为例，假设每月用药[X]盒，一年用药[12]个月。目录内价格：医保谈判后每盒5580元，报销80%后自付1116元；目录外自费价：市场价约1.8万元/盒，无医保报销。年治疗成本差距：目录内自付5.35万元 vs 目录外自费21.6万元，差额达16.25万元。

2. 规范治疗路径，降低医疗风险。目录内项目均通过国家药监部门疗效验证和医保局成本效益评估，避免“过度治疗”或“无效用药”。例如，高血压目录内药物（如氨氯地平）年治疗费用仅300元，而部分目录外“保健类”降压仪器费用超万元且疗效存疑。

3. 长期用药保障更稳定目录内项目纳入国家集中采购体系，价格透明且供应稳定。以胰岛素为例，2025年集采后均价降至48元/支，较原价下降73%，且保证全国公立医院供应。

三、老年人实操指南：4步实现“目录内优先”

步骤1：查询目录内项目

官方渠道：

线上：登录“国家医保服务平台”APP（请确保为最新版本），点击“药品/诊疗项目目录”搜索疾病名称或药品；

线下：向社区医院或医保经办窗口索要《2025年医保目录手册》（含电子版）。

步骤2：就医时主动声明“目录内优先”

挂号时：选择“医保定点医院”，并告知医生：“请优先开目录内药物和检查项目”。如果医生因特殊原因无法开具目录内项目，可与医生沟通了解具体原因，并询问是否有可替代的目录内项目。

治疗前：要求医院提供费用清单，核对项目编码（目录内项目均以“YB”开头）。

步骤3：异地就医备案

通过“国家医保服务平台”APP办理异地备案，目录内项目可跨省直接结算，报销比例与参保地一致。

步骤4：保留材料，二次报销

保存发票、费用清单、诊断证明，向户籍地申请“大病医疗救助”（年自付超2万元可申请，最高补10万元）。

四、专家提醒：警惕三大误区

1. 误区：“进口药一定比国产药好”。事实：2025年目录内国产PD - 1抑制剂（如信迪利单抗）疗效与进口药等效，价格低60%。

2. 误区：“目录内项目限制多，用不上”。事实：新政策要求三级医院必须配备90%以上目录内药品，短缺时可申请“双通道”药房取药。

3. 误区：“自费药能用商业保险覆盖”。事实：多数商业保险对60岁以上人群设赔付上限，且目录外项目赔付比例不足50%。

2025年医保政策通过“目录内优先”机制，为老年人构筑了“高报销、低自付、规范治疗”的三重保障。建议老年患者及家属定期参加社区医保宣讲会，善用官方查询工具，真正实现“大病无忧”。政策咨询热线：国家医保局12393（24小时服务）。