延髓梗死

王延庆

延髓梗死是脑梗死的一种特殊类型，主要影响脑干的延髓部分，由于延髓是生命中枢所在，掌管呼吸、心跳、血压等关键功能，因此病情常较危重。以下是关于延髓梗死的详细总结：

**1. 病因与危险因素**

- **动脉粥样硬化**：最常见原因，尤其是椎-基底动脉系统狭窄或闭塞。

- **心源性栓塞**：房颤、心脏瓣膜病等导致血栓脱落。

- **小血管病变**：高血压或糖尿病引起的穿支动脉病变（如旁正中动脉）。

- **其他**：动脉夹层（如椎动脉夹层）、血管炎、血液高凝状态等。

**2. 常见综合征**

延髓梗死可根据受累血管分为不同综合征，典型表现包括：

#### **（1）延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）**

- **责任血管**：小脑后下动脉（PICA）或椎动脉闭塞。

- **核心症状**：

- 眩晕、恶心、呕吐（前庭神经核受累）；

- 同侧Horner综合征（眼睑下垂、瞳孔缩小）；

- 同侧面部痛温觉障碍（三叉神经脊束核）；

- 对侧肢体痛温觉障碍（脊髓丘脑束）；

- 吞咽困难、声音嘶哑（疑核或舌咽/迷走神经根）。

**（2）延髓内侧综合征（Dejerine综合征）**

- **责任血管**：椎动脉或脊髓前动脉分支闭塞。

- **核心症状**：

- 对侧肢体偏瘫（锥体束受累）；

- 对侧深感觉障碍（内侧丘系）；

- 同侧舌下神经麻痹（舌偏向患侧）。

**3. 临床表现**

- **生命体征不稳**：呼吸节律异常、血压波动（累及延髓呼吸中枢或心血管调节中枢）。

- **球麻痹症状**：构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳（疑核或舌咽/迷走神经受损）。

- **感觉运动障碍**：交叉性感觉障碍（同侧面部+对侧肢体）或偏瘫。

- **其他**：呃逆（常见于Wallenberg综合征）、共济失调（绳状体受累）。

**4. 诊断**

- **影像学检查**：

- **MRI-DWI**：金标准，发病数小时内可显示高信号梗死灶。

- **CT**：早期可能阴性，但可排除出血；后期可见低密度灶。

- **血管评估**：MRA、CTA或DSA明确椎-基底动脉狭窄/闭塞。

- **鉴别诊断**：脑出血、多发性硬化、脑干脑炎等。

**5. 治疗**

#### **急性期治疗**

- **再灌注治疗**：

- 静脉溶栓（发病4.5小时内rt-PA，但需排除禁忌证）；

- 血管内取栓（适用于大动脉闭塞，时间窗可延长至24小时）。

- **对症支持**：

- 呼吸支持：必要时气管插管或机械通气；

- 血压管理：避免过度降压（维持脑灌注）；

- 控制颅内压：甘露醇或高渗盐水（严重水肿时）。

- **抗血小板/抗凝**：

- 阿司匹林或氯吡格雷（非心源性梗死）；

- 抗凝（心源性栓塞，如华法林或DOACs）。

**长期管理**

- **二级预防**：控制高血压、糖尿病、血脂异常；戒烟限酒。

- **康复治疗**：吞咽训练、言语治疗、肢体功能锻炼。

**6. 预后**

- **轻中度梗死**：部分患者可恢复良好，但可能遗留吞咽或行走困难。

- **重症梗死**：累及双侧延髓或呼吸中枢时死亡率高，需长期监护。

- **并发症风险**：吸入性肺炎、深静脉血栓、营养不良（吞咽障碍导致）。

**7. 注意事项**

- 延髓梗死早期易被误诊（如误认为“眩晕症”），需高度警惕。

- 若患者出现“交叉性体征”（如面部与肢体症状分离）或顽固性呃逆，应优先考虑延髓病变。

如有疑似症状，需立即就医，时间窗内治疗可显著改善预后。

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