<p class="ql-block">为应对人口老龄化挑战，上海市自2018年起试点长期护理保险制度（以下简称“长护险”），并于2025年进一步优化政策框架，提升对失能、失智老人的保障水平。基于上海市2025年最新政策，系统梳理长护险在定点养护院的报销类目、金额及注意事项，为参保人及家属提供系统参考。</p><p class="ql-block">一、长护险政策核心要点</p><p class="ql-block">1. 参保对象 </p><p class="ql-block"> 上海市职工医保参保人员、城乡居民医保参保人员（60周岁及以上）。</p><p class="ql-block"> 经专业评估达到“失能等级2-6级”**或“失智评估中度及以上”的老年人。</p><p class="ql-block">2. 定点机构范围 </p><p class="ql-block"> 经上海市医保局认定的定点养护院、社区养老服务机构及居家护理服务机构，覆盖全市16个区。</p><p class="ql-block">3. 服务形式 </p><p class="ql-block"> 机构照护：入住定点养护院接受长期护理服务。 </p><p class="ql-block"> 居家照护：由定点机构上门提供居家护理服务。 </p><p class="ql-block"> 两类服务不可同时享受，需根据实际需求选择其一。</p><p class="ql-block">二、定点养护院报销类目及金额</p><p class="ql-block">根据2025年政策，长护险对定点养护院的报销覆盖生活照料、医疗护理、康复服务及辅具租赁四大类，具体如下：</p><p class="ql-block">1. 生活照料类（基础护理服务）</p><p class="ql-block">服务内容：协助进食、排泄护理、体位转移、皮肤清洁、衣物洗涤等。</p><p class="ql-block">报销标准： </p><p class="ql-block"> 重度失能（等级4-6级）：每日最高报销120元，月限额3600元。 </p><p class="ql-block"> 中度失能（等级2-3级）：每日最高报销80元，月限额2400元。 </p><p class="ql-block">备注：超出限额部分需个人自付，特殊需求（如临终关怀）可申请额外补贴。</p><p class="ql-block">2. 医疗护理类（专业护理服务）</p><p class="ql-block">服务内容：压疮护理、导管维护、药物管理、生命体征监测等。 </p><p class="ql-block">报销标准： </p><p class="ql-block"> 按服务项目单价报销，单次服务报销比例90%，年度封顶10万元。 </p><p class="ql-block"> 例：压疮护理单次费用150元，个人支付15元，长护险报销135元。 </p><p class="ql-block">3. 康复服务类</p><p class="ql-block">服务内容：物理治疗（PT）、作业治疗（OT）、言语康复（ST）等。 </p><p class="ql-block">报销标准： </p><p class="ql-block"> 单次康复服务费用200元以内全额报销，超出部分自付50%，年度限额2万元。 </p><p class="ql-block">4. 辅具租赁类</p><p class="ql-block">服务内容：护理床、轮椅、防褥疮垫等辅助器具租赁。 </p><p class="ql-block">报销标准： </p><p class="ql-block"> 租赁费用报销70%，年度限额5000元。 </p><p class="ql-block"> 例：护理床月租金1000元，个人支付300元，长护险报销700元。 </p><p class="ql-block">三、报销流程及支付方式</p><p class="ql-block">1. 费用结算 </p><p class="ql-block"> 参保人入住定点养护院后，费用由养护院直接对接医保系统结算，个人仅需支付自付部分。 </p><p class="ql-block"> 无需垫付后报销，实现“一站式”结算。</p><p class="ql-block">2. 支付比例调整 </p><p class="ql-block"> 2025年起，对低收入家庭（人均月收入低于上海市低保标准1.5倍）实行零自付政策，全额由长护险基金承担。</p><p class="ql-block">四、注意事项及常见问题</p><p class="ql-block">1. 资格审核与评估</p><p class="ql-block">评估有效期：失能评估结果有效期为2年，逾期需重新申请。 </p><p class="ql-block">争议处理：对评估结果有异议，可向区医保中心申请复评，复评费用由长护险基金承担。</p><p class="ql-block">2. 服务选择限制</p><p class="ql-block">机构变更：参保人每年可申请1次定点养护院变更，需提前30日报备区医保中心。 </p><p class="ql-block">服务叠加限制：同一服务项目（如康复治疗）不可同时享受机构照护与居家照护报销。</p><p class="ql-block">3. 违规行为警示</p><p class="ql-block">虚假申报：若发现伪造失能评估材料、虚报服务时长等行为，将追回报销款项并取消参保资格1-3年。 </p><p class="ql-block">机构监管：定点养护院需定期公示服务明细及费用，接受医保部门飞行检查。</p><p class="ql-block">4. 特殊群体政策</p><p class="ql-block">失智老人：新增“认知障碍专项护理包”，报销额度上浮20%。 </p><p class="ql-block">百岁老人：免收所有自付部分，由财政专项资金补贴。</p><p class="ql-block">五、未来政策发展</p><p class="ql-block">2025年上海长护险政策进一步强化“医养结合”，计划将心理健康干预、营养膳食指导纳入报销范围，并试点“智慧护理”项目（如远程监测设备租赁）。同时，推动长三角地区长护险异地结算，便利跨省市养老群体。</p><p class="ql-block">结语 </p><p class="ql-block">上海市长护险通过精细化报销设计与动态调整机制，切实减轻家庭照护负担。建议参保人定期关注“上海医保”官方平台，及时获取政策更新及实操指南，确保权益最大化。</p>