<p class="ql-block">近日，在溆浦城南医院肝胆胰脾外科\胆石病治疗中心，一例高难度复杂胆管结石再获成功。</p> <p class="ql-block">王某，女性，70岁，来自靖州县。反复上腹痛20年，再发8天。查体：皮肤巩膜不黄，表浅淋巴结不大。双肺呼吸音清晰，心率80次/分。腹平软，肝脾未扪及，右上腹压痛，肝区叩桶，肠鸣音正常。</p><p class="ql-block">B超：肝内胆管多发结石，左肝萎缩。CT：左肝内、左尾叶胆管、右后叶胆管结石，左肝、右后叶萎缩，右前叶肥大。</p><p class="ql-block">既往2022年有“脑梗死”病史，经治疗，无后遗症，未规律长期服药。</p><p class="ql-block">入院诊断：1.肝胆管结石</p><p class="ql-block"> 结石部位S1、S2、S3、S4、S6、S7胆囊</p><p class="ql-block"> 狭窄：左肝管、右后叶胆管</p><p class="ql-block"> 变异：右后叶胆管汇入左肝管</p><p class="ql-block"> 并发症：梗阻性胆管炎、肝肥萎征：右后叶、左半肝、左尾叶萎缩，右前叶肥大、胆汁瘀积性肝硬化</p><p class="ql-block">2.脑梗塞后 3.脂肪肝 4.脑动脉硬化</p> <p class="ql-block">CT影像资料。</p> <p class="ql-block">手术前讨论</p><p class="ql-block">诊断明确，由于长期肝胆管结石，肝1、2、3、4、6、7段毁损萎缩纤维化，左半肝及右后叶萎缩。手术指征具备。</p><p class="ql-block">手术规划：鉴于结石复杂、手术难度大，本例病适合开放手术。按照“取尽结石、切除病肝、解除狭窄、通畅引流”的治疗原则：拟行胆囊切除、胆总管切开探查、左半肝、左尾叶萎缩、狭窄矫治、胆肠内引流。</p><p class="ql-block">手术难点及对策：显露：由于肥胖、肝脏形态改变、组织结构移位，显露解剖分离困难。采用仰卧位背部垫高、反“L”形大切口，切口自动牵开器拉开。进腹后，将左、右肝充分游离，右肝托在手术才能处理右后叶结石。左尾叶与下腔分离在肝包膜内精细解剖，避免损伤下腔静脉。右后叶可采用结石感经肝实质切开途径处理。术中结合胆道镜取石。</p> <p class="ql-block">反“L”形切口。</p> <p class="ql-block">术中见：肝脏形态改变，右后叶、左半肝、左尾叶扪及大量结石，胆管扩张，萎缩纤维化，右前叶肥大。左半肝表面充血，见脓苔，炎症重，解剖分离渗血多。</p> <p class="ql-block">切除左半肝左尾叶</p> <p class="ql-block">探查左尾叶与右侧肝管相通。</p> <p class="ql-block">结石感途经经肝实质切开右后叶胆管取石</p> <p class="ql-block">结石感途经经肝实质切开右后叶胆管取石</p> <p class="ql-block">右后叶胆管异位开口左尾叶胆管，左尾叶胆管再汇入左肝管。</p> <p class="ql-block">各支胆管关系</p> <p class="ql-block">肝门胆管盆、右后叶胆管与桥袢空肠分别吻合行内引流术，双口吻合。</p> <p class="ql-block">左尾叶及左肝管残端。</p> <p class="ql-block">手术完成后，左肝断面、肝门胆管、右后叶胆管空肠吻合内引流。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">术后诊断：1.肝胆管结石</p><p class="ql-block"> 结石部位S1、S2、S3、S4、S6、S7胆囊</p><p class="ql-block"> 狭窄：左肝管、右后叶胆管</p><p class="ql-block"> 变异：右后叶胆管汇入左尾叶胆管</p><p class="ql-block"> 并发症：梗阻性胆管炎、肝肥萎征：右后叶、左半肝、左尾叶萎缩，右前叶肥大、胆汁瘀积性肝硬化</p><p class="ql-block">2.脑梗塞后 3.脂肪肝 4.脑动脉硬化</p> <p class="ql-block">切除标本及取出的结石</p> <p class="ql-block">讨论</p> <p class="ql-block">手术难度比预计更大。个人体会与心得：</p><p class="ql-block">1.右后叶、左半肝、左尾叶萎缩纤维化，右前叶肥大，左肝管闭出口针尖样狭窄、尾叶胆管狭窄。解部形态严重改变，肝门上后移位，解剖分离异常艰难。</p><p class="ql-block">2.胆管变异：右后叶异位开口左尾叶，再汇入左肝管，这个变异畸形就是患者的病因所在。</p><p class="ql-block">3.右后叶胆管铸形结石，肝脏毁损萎缩。取石困难，从肝门找不到右后叶有结石的胆管开口，右后叶胆管异位开口于左尾叶。胆管变异在胆管结石中很常见，术中必须仔细辨认，勿损伤，特别切左肝时注意右侧胆管变异开口左侧。</p><p class="ql-block">4.左半肝切除、尤其左尾叶切除非常困难危险，与下腔静脉致密疤痕粘连，稍不慎就会分破下腔静脉大出血。采用精细解剖操作，在肝包膜内分离，注意勿伤下腔静脉，尽量保留长一点胆管残端，辨清各支胆管走向及汇入。</p><p class="ql-block">5.如何矫治变异畸形？左半肝、左尾叶切除切除，右后叶胆管流出道如何重建？切除右后叶？本例病人如要切除右后叶，难度大，肝纤维化不好游离，可能易损其他的胆管，会损失一部分健康肝，对于仅留的肥大的肝脏是患者的生存依赖，尽量减小损伤、保留肝脏是符合病人利益的。因此左半肝及尾叶切除后，对右后叶没必要再切除，那就要重建它的流出道，与空肠行内引流术是不二的选择。达到了矫治胆管畸形的目的。</p><p class="ql-block">6.为什么不做胆总管T管引流+右后叶胆管空肠吻合术式？吻合后右后叶流出道不是建立了吗？由于右后叶肝萎缩，肝细胞功能差，分泌胆汁少，右后叶胆管与空肠吻合后，胆汁流量少，桥袢长期有废用可能，形成盲袢效应，造成感染等并发症。</p> <p class="ql-block">复杂肝胆管结石手术最很难做的手术，有许多至今无法解决的难题。本例手术耗时9小时，可见其难度与复杂程度。胆管结石手术须根据胆管结石治疗原则、采用个体化手术治疗方式，没有即定术式，需医生根据术中情况及自身情况决定采用最合适的术式。本例手术病人确实也是难得的病例，值得讨论。本例手术的成功，展示溆浦城南医院在复杂胆管结石治疗水平已达国家先进水平。</p> <p class="ql-block">溆浦城南医院胆石病治疗中心，由怀化名医舒清伟主任医师担任主任，主持胆石病的研究、治疗。他师从国际国内著名资深肝胆专家、中华医学会中国肝胆外科终身成就奖获得者吴金术教授，三十年来致力于胆石病发病、胆石成份、胆石病非手术及外科手术治疗的研究，完成胆石病手术近万例，取得了瞩目成就，对胆石病治疗有着丰富的经验和独到的见解。</p>