探索“1+4+X”模式 赋能家庭医生签约服务

健康雅畈

　　作为群众身边的“健康守门人”，2025年始，婺城区雅畈镇中心卫生院坚持党建引领，聚焦群众健康需求，从加强团队人员配置、提高服务流程效率、提升医疗资源质量等多方面入手，不断优化家庭医生签约服务，逐步实现从治疗疾病向维护健康拓展目标，提升群众健康获得感与满意度。

　　什么是“1”？1为一支家庭医生服务团队，并吸收医疗集团、医联体下沉专家，组建7支全科、专科联合团队，实现全科和专科医生联合诊疗、医生和公卫人员联合防病“双轮驱动”，家医团队按照服务网格为辖区约2万余名群众提供健康服务，为其中1万名签约群众提供签约清单服务，确保重点管理服务的4000余名“两慢病（高血压、糖尿病）”患者获得高质量连续性的家医服务。

　　什么是“4”？基层医院工作绝不是在诊疗室等病人上门找医生，而是要走出去，走入村居、走入家庭，走入辖区学校，走入当地企事业单位——为“4进”。所谓上医治未病，下医治疾病，家庭医生服务团队通过进村入户进行健康知识讲座，举办健康咨询活动，联合医联体专家开展健康义诊，中医药适宜技术应用推广，慢性病、失能患者入户随访并针对性的健康宣教，为群众免费健康体检，慢性病用药指导，家庭医生签约服务政策宣传，签约居民个性化用药服务，为适宜的签约病人提供家庭病床服务；进企事业单位，提供职工职业病防治指导，急救技能培训，基础健康体检普及，健康体检报告解读，体重管理服务，健康素养内容知识普及等；进学校为学校学生提供重点传染病预防指导，心理健康宣教，学生免费健康体检，视力筛查，结核菌素试验等一系列服务内容，提高广大人民群众健康素养，充分发挥了家庭医生作为居民健康“守门人”的作用，让各级群众能够及时了解自己的身体状况，帮助他们防病治病尽早发现健康隐患，享受到家庭医生及基本公共卫生服务带来的便利及社会发展的红利，在家门口就能享受到可及性及便利性的优质医疗服务。本中心第一季度已在各类场所开展健康教育活动达10余场次，大型健康义诊活动1场，发放各类宣传资料1000余份，受众2500余人次，通过短信、微信等途径健康知识推送10000余条，慢性病入户随访2000余人，群众满意度94%。

　　什么是“X”？从最早的纸质档案记录随访到居民电子档案系统管理，到利用移动互联网技术提高公共卫生服务普及到现在的人工智能AI服务在公共卫生及家庭医生签约服务中的探索，创新脚步从未停止。是的，“X”就是AI人工智能服务在家医服务中的探索与应用！

在四川省某卫生院已将人工智能AI——DeepSeek大模型接入医院健康档案管理平台，家庭医生轻点电脑屏幕，一份高血压患者的智能随访报告立即生成，报告不仅自动分析了患者近3个月的血压波动趋势，还结合用药记录和饮食习惯，给出“减少腌制食品摄入”“调整晚间服药时间”等个性化建议，通过AI技术深度赋能基本公共卫生服务，在居民健康管理、医防融合、慢病防控等领域探索出一条“数智化”新路径。我中心积极探索利用人工智能AI服务，以智能电话机器人为辅助工具，协助医生/医院以拨打电话+个性化短信+智能问卷的形式，完成对辖区内签约居民/患者的通知、宣传、调研、回访、随访、质控、数据采集等工作，减轻医生非医疗事务性工作负荷，让医生有更多的时间精力投入到为签约居民、患者提供更专业的医疗卫生健康服务工作上，第一季度本中心利用AI人工智能服务为辖区签约居民提供个性化短信服务10000余条，电话随访/回访慢性病患者1000余人，通知重点人群两癌筛查、结直肠癌筛查1000余人次，签约人群大数据采集500余人次。

　　未来通过人工智能AI技术与家庭医生服务的深度融合，将构建“预防-诊疗-康复”全周期智慧健康管理模式，让居民足不出户享受“科技感+人情味”的双重健康守护，真正实现“签而有约，约而有效”！