内二科邀请齐鲁医院心内科卜培莉教授会诊、教学查房

王萍

3月17日内二科邀请齐鲁医院心内科卜培莉教授会诊、教学查房，主要针对一例反复发作心律失常患者，对患者的发病原因、诊断及治疗给予分析指导，对以后临床相关病历提供诊疗思路。

病例简介：患者49岁女性，既往体健，主因“阵发性心慌、胸闷10天，加重2天”入院。患者10天前有聚会熬夜、感冒患者接触史，夜间突发心慌、胸闷、心前区隐痛，伴乏力、气短，无发热，无明显咽痛、咳嗽，无呕吐、腹泻等，就诊于省立东院，化验血常规“白细胞10.67×109/L，中性粒细胞百分比83%，高敏肌钙蛋白I、电解质、血凝五项等未见异常”，给予“头孢地尼、心通颗粒”效果欠佳，近2天患者出现上述症状加重，发作频繁，伴精神紧张、焦虑，夜间睡眠障碍，再次于中心医院就诊，行心电图示：心房颤动伴快速心室率、ST-T改变，动态心电图示“频发房性早搏，部分成对出现，短阵性房性心动过速，偶见未下传（房早数量5万+，占总心率的41%）”。

入院后辅助检查：化验：甲状腺功能、电解质、心肌三项、N端-B型钠尿肽前体均在正常范围；新型冠状病毒、甲乙流感病毒阴性

胸部CT：双肺纹理增多，右下胸膜局部结节样增厚，心包少量积液；

心脏彩超：左室充盈异常，二尖瓣返流（轻度），三尖瓣返流（轻度），心房正常大小

颈动脉彩超未见异常

卜培莉教授分析：

1.诊断 结合患者症状、体征及心电图、动态心电图表现，目前心律失常诊断明确，频发房颤、房性早搏，基础心率偏慢，主要以快速型心律失常为主。

2. 病因

（1） 患者中年女性，既往否认高血压、基础心脏病、心肌病、甲状腺疾病、脑血管病、贫血等病史，否认心律失常家族史，入院后辅助检查示心脏结构、功能、电解质、甲功均正常。

（2） 患者发病前有聚会熬夜、感冒患者接触史

结合患者临床表现及心电图、动态心电图，考虑患者病毒性心肌炎可能性大。

病毒性心肌炎是由柯萨奇病毒、流感病毒、腺病毒等嗜心肌病毒所引起的以心肌为主要损伤靶器官的炎性疾病，可导致患者心功能受损及心律失常，临床有几种类型：一是轻型病毒性心肌炎，病人症状不明显，心电图可见偶发房性早搏，或者出现轻度的肌钙蛋白升高，不出现心脏扩大、心力衰竭等，一般经过一个月左右的治疗即可治愈。二是亚临床病毒性心肌炎，主要出现早搏、心慌、胸闷等。三是隐匿型病毒性心肌炎，心肌被病毒感染了很多年，但病人自己一直不知道，以致变成扩张性心肌病。也有部分患者起病迅速，病情凶险，短时间内出现血流动力学改变而危及生命，称为爆发性心肌炎。

心内膜活检是诊断的金标准，但创伤大，操作复杂，不容易开展，心脏磁共振是首选的无创方法，利用 T2WI 序列、早期增强序列和延迟强化序列可以观察心脏形态结构和运动功能，并可以评估心肌损伤的情况。

病毒性心肌炎可能的病理机制：

（1） 病毒感染直接损伤心肌细胞，影响心肌电传导；

（2） 炎性反应引起心肌水肿及微血管缺血坏死；

（3） 心肌纤维化或瘢痕导致的折返坏形成；

（4） 致心律失常的促炎细胞因子

本患者主要表现为房性心律失常，心肌酶谱、肌钙蛋白不高，考虑与心房肌量少有关，主要侵犯心房传导系统。

治疗：

1. 稳定情绪、改善睡眠： 精神紧张、焦虑、睡眠不佳可引起交感神经系统兴奋，加快心率。

2. 抗病毒治疗 患者无明显呼吸道及消化道症状，可根据实际情况应用或不用。

3. 评估患者房颤抗栓治疗CHA2DS2VASC评分仅女性1分，心脏彩超未见心肌运动不良，心脏功能良好，无血流动力学改变，因此无明显血栓及心衰风险，以抗心律失常、控制心室率为主。控制房颤心室率的药物主要有β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄类、胺碘酮、决奈达隆等。血流动力学稳定的患者首选β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

β受体阻滞剂，可有效抑制异位兴奋灶的自律性，降低交感神经的兴奋性，调节心肌细胞的凋亡，改善患者的临床症状。也可选用中药制剂，目前心率偏快，可给予稳心颗粒，如心率下降，也可予参松养心胶囊。

若患者房颤仍有反复发作，可应用决奈达隆预防房颤复发、维持窦律，相对于胺碘酮，心外副作用较少。

附：决奈达隆是Ⅲ类抗心律失常药物，是一种脱碘的苯并呋喃衍生物，其抗心律失常作用机制与胺碘酮相似，但不良反应减少，同时决奈达隆兼具多通道抑制作用，对钠、钾、钙离子通道和P受体均有抑制作用，主要作用与心房乙酰胆碱激活钾电流通道，对心房的作用大于心室。此外，决奈达隆同时对内向和外向电流的抑制可降低复极化跨膜离散度，因此，致心律失常风险较低。推荐用于阵发性房颤的复发，和持续性房颤/房扑患者恢复窦性心律后的维持；患者无严重基础心脏疾病且左室收缩功能正常，或伴有下列情况：射血分数保留的心衰；轻度的非病理性左心室肥厚（超声室壁厚度＜13mm）；稳定性冠心病；瓣膜性心脏病。

不建议决奈达隆用于合并射血分数降低心衰的房颤/房扑患者维持窦性心律，也不建议用于长程持续性房颤患者或永久性房颤患者的心室率控制。

与胺碘酮相比，应用范围窄，心外副作用小，半衰期短，甲亢患者可以用，重度肝功能不全禁用，可增加新型口服抗凝药物血药浓度。

4. 营养心肌、改善心肌能量代谢

①维生素 C：维生素 C 作为一种强抗氧化剂，具有抑制细胞膜脂质过氧化、 清除过多的自由基、调节体内免疫反应的作用，还能保护心肌细胞的微结构，减轻细胞钙离子超载现象。

②磷酸肌酸钠：磷酸肌酸主要分布于心肌及骨骼肌内，作为人体重要的能量供应源，具有维持心肌细胞高能磷酸水平和稳定细胞磷脂膜的作用，对心肌具有较好的保护作用。

③辅酶 Q：辅酶 Q 是线粒体呼吸链中的重要辅酶，能起到抗氧化和非特异性增强免疫的作用。

5. 改善微循环内皮功能 绝经期女性常见微循环系统功能障碍，麝香保心丸、通心络可保护冠状动脉微循环内皮细胞，改善微血管内皮功能，抑制炎症反应，改善微循环。

6. 患者绝经期女性，雌激素水平下降，甲状腺疾病发病率逐年上升，是引起心血管疾病的重要危险因素，建议患者3月后复查甲功。必要时复查心肌酶、进一步冠脉CTA。

通过上级医院专家的分析指导，进一步提升了科室人员的诊疗水平，为以后的临床工作提供了帮助，也给患者带来福音。