简述针刀治疗腰椎间盘突出症

林海瑞

腰椎间盘突出症是腰腿痛常见原因之一，腰部的软组织粘连、瘢痕，导致了腰椎受力曲线的改变，使椎间盘受到挤压，突出而引起的腰腿痛，针刀治疗是松解腰部及神经根周围的粘连和瘢痕，将椎间盘与神经根的粘连分开，恢复腰部的受力曲线，以达到治疗目的。

1.局部解剖

椎间盘位于椎体间，其周围部为纤维环，椎间盘前面纤维由前纵韧带加固，后面由较弱的后纵韧带加固，由于后纵韧带菱形交织于纤维环，故后外侧就形成了椎间盘的薄弱点。椎间盘如果持续负荷，或脊柱经常接受猛烈压力，均可导致椎间盘的退化，椎间盘厚度随着椎间盘在脊柱中的部位而变，其最大厚度在腰段，椎间盘厚度正常时，后关节的软骨面呈面性相合，受力均匀，相反，椎间盘过扁则影响关节面均匀受力，使该段活动失衡，最终导致骨关节炎。当脊柱伸长时，椎间盘厚度增加，同时其宽度减少，而纤维环张力上升，使静态时有些扁的髓核更趋于球形，其内压相应减少，因此治疗椎间盘突出，通过牵引纤维环使髓核被内吸。但由于纤维环的损坏，纤维环在牵引下髓核的内压的改变不是都能达到的。在轴向压迫过程中，椎间盘被压扁并变宽，髓核变得更扁，椎间盘内压随之上升，并扩散至纤维环最内部的纤维，使纤维环纤维绷紧。在脊柱后伸过程中，上位椎体后移，椎间隙距离变小，髓核压紧于纤维环的前纤维，增加了其紧张度，迫于上位椎体压力而恢复至原先位置。在屈曲过程中，上位椎体前移,真椎间盘活动状态与前者相反。在侧屈过程中，上位椎体斜向于屈侧，髓核被推向相对边，这是自身稳定的结果。在轴向旋转中，倾斜的纤维部分绷紧，部分松弛，由于纤维环纤维内部最斜，这种旋转力使纤维环中心部纤维受力最大，因此髓核强烈压迫和内压上升与旋转角度成比例，这可用来解释屈曲加轴向旋转易使纤维环撕裂，并使髓核从裂口向后突出。总之，无论什么力作用于椎间盘，总是增加椎间盘的内压和纤维环纤维的伸展，二者影响着髓核的相关活动，纤维环的伸展趋于抵抗脊柱的活动，成为此系统恢复原状态的内在因素。

2.病因病理

在退变的基础上，当椎间盘后部压力增加时发生纤维环破裂，髓核向后侧突出，压迫神经根导致腰腿痛，腰椎间盘突出症是人体在腰部软组织损伤后的代偿过程中，改变了腰部受力曲线，产生椎间盘部位的压力集中，导致椎间盘突出，与周围的神经根发生粘连和瘢痕，就是一个病理过程，当应力集中，椎间盘中的髓核向某一方向运动，形成影像学上的椎间盘膨出、突出，若应力过大，椎间盘突破纤维环及其他组织，进入椎管即为椎间盘脱出，如果椎间盘或者腰椎的错位激惹神经根，引起神经根及周围组织的炎症、水肿，就会导致腰椎间盘突出症的临床症状。

3.临床表现

(1)多发生于30~50岁的青壮年，患者多有反复腰痛发作史。

(2)腰痛伴有坐骨神经痛，是本病的主要症状 。腰痛常局限于腰骶部附近，坐骨神经痛多为单侧，疼痛沿大腿后侧向下放射至小腿外侧、足跟部或足背外侧。

(3)下肢麻木:局限于小腿后外侧、足背、足外侧缘的麻木或皮肤感觉减退。

(4)脊柱侧弯:侧弯多突向健侧。

(5)压痛伴放射痛:用拇指深压棘突旁，患部常有压痛，并向患侧下肢放射。

(6)患侧直腿抬高试验阳性和加强试验阳性。

(7)L₃~L₄椎间盘突出，L₄神经根受压。出现腰背痛，髋痛、大腿外侧痛及小腿前侧痛。小腿前内侧麻木，股四头肌无力，膝反射减弱或消失。L₄~L₅椎间盘突出，L₅神经根受压。出现腰背痛，骶髂部痛、髋痛，向下放射至大腿和小腿前外侧疼痛。小腿外侧或包括趾、足背的麻木，偶有足下垂。膝反射和踝反射一般无改变。L₅~S₁,椎间盘突出，S₁神经根受压,出现腰背痛、骶髂部痛，髋痛,向下放射至大腿,小腿后外侧及足跟痛。小腿后外侧及包括外侧3个足趾的足背麻木。肌力减弱不多见,若有肌力改变,则表现为足的跖屈及屈无力。踝反射一般减弱或消失。中央型腰椎间盘突出一般在L₄~L₅或L₅~S₁之间，亦可为高位腰椎间盘突出压迫马尾神经，出现腰背痛、双侧大腿及小腿后侧疼痛、双侧大腿、小腿后侧，足底及会阴区麻木。膀胱及直肠括约肌无力或麻痹。踝反射和肛门反射消失。

(8)反射和感觉改变:神经根受累后，可发生运动功能和感觉功能障碍，腓肠肌肌张力减低，拇背伸肌力减弱。L₂~L₃神经根受累时，膝反射减低；L₄神经根受累时，膝、跟腱反射减弱；L₅~S₁神经根受累时跟腱反射减弱；神经根受累严重或过久，相应腱反射可消失。

(9)X线检查:在正位平片上，腰椎侧弯是重要的X线表现，侧弯多数是由突出的间隙开始向健侧倾斜，患侧间隙较宽，侧位片可见腰椎生理前凸减小或消失，甚至向后凸，椎间盘突出的后方较宽，所谓前窄₇后宽表现，早期突出的椎间隙多无明显改变，晚期椎间隙可明显变窄，相邻椎体边缘有骨赘生成。

4.针刀治疗

1)针刀整体松解术适用于L₃~L₄、L₄~L₅、L₅~S₁的腰椎间盘突出症、腰椎间盘脱出症、多发性腰椎管狭窄症及腰椎骨性关节炎的治疗:

(1)L₃、L₄、L₅棘上韧带及棘间韧带松解，以松解L₃棘上韧带及棘间韧带为例:

①针刀松解L₃棘上韧带：两侧髂嵴连线最高与后正中线的交点为第4腰椎棘突，向上摸清L₃棘突顶点，在此定位进针刀，达棘突顶部骨面，在骨面纵疏横剥2~3刀，范围不超过1cm，然后贴骨面向棘突两侧用提插刀法切割2刀，深度不超过0.5cm。

②针刀松解棘突间隙：以针刀松解L₃~L₄棘间韧带为例:两侧髂嵴连线最高与后正中线的交点为第4腰椎棘突，向上即到L₃~L₄棘突间隙，在此定位进针刀，达棘突骨面，沿L₄棘突上缘用提插刀法切割2~3刀，深度不超过1cm。

(2)针刀松解横突及椎间孔外口:

①松解横突：以L₃横突为例，从L₃棘突中点旁开3cm定位进针刀，直达横突骨面，刀体向外移动，当有落空感时，即到L₃横突尖，在此用提插刀法切割横突尖粘连、瘢痕2~3刀，以松解腰肋韧带在横突尖部的粘连、瘢痕，然后调转刀口线90度，沿L₃横突上下缘提插刀法切割2~3刀，深度不超过0.5cm，以切开横突间韧带。

②松解L₄~L₅椎管外口松解：将松解L₅横突的针刀退至骶棘肌内，贴L₅横突上缘骨面到达横突根部，当有落空感时即到椎间孔外口，用提插刀法切割外口处的粘连和瘢痕2~3刀，深度不超过0.5cm。

3)针刀通过黄韧带松解神经根管内口：做椎管内口松解，不在后正中线上定位，而是在后正中线旁开1cm处定位进针刀，针刀到L₅椎板上缘切破黄韧带时，可感觉到明显的落空感即到达椎管内，针刀再向内达后纵韧带处，在此用提插刀法切割2~3刀，深度不超过0.5cm。

4)松解髂腰韧带:

①针刀松解髂腰韧带的起点：以L₄横突为例，摸准L₄棘突顶点，从L₄棘突中点旁开3~4cm定位进针刀，直达横突骨面，刀体向外移动，当有落空感时，即到L₄横突尖，在此用提插刀法切割横突尖粘连、瘢痕2~3刀，深度不超过0.5cm。以松解髂腰韧带起点、骶棘肌、腰方肌及胸腰筋膜。

②针刀松解髂腰韧带的止点：在髂后上棘定位进针刀，直达髂后上棘骨面，针刀贴骨髂骨骨板进针2cm，后用提插刀法切割髂腰韧带的粘连、瘢痕2~3刀，深度不超过0.5cm。

5)骶棘肌起点松解:

①针刀松解骶棘肌骶正中嵴起点：两侧髂嵴连线最高点与后正中线的交点为第4腰椎棘突，向下摸清楚L₅棘突顶点，顺L₅棘突沿脊柱纵轴在后正中线向下摸到的骨突部即为骶正中嵴进针刀，到其骨面，在骨面上纵疏横剥2~3刀，范围不超过1cm。然后贴骨面向骶正中嵴两侧分别用提插刀法切割2刀，深度不超过0.5cm。

②针刀松解骶棘肌骶骨背面起点：在上述针刀松解骶棘肌骶正中嵴起点的基础上，从骶正中嵴分别旁开2cm，在此定位从骶骨背面进针刀，直达骶骨背面，在骨面上纵疏横剥2~3刀，范围不超过1cm。

2)针刀松解腰背筋膜:

(1)针刀松解上段胸腰筋膜：在第12肋尖定位进针刀，直达第12肋骨，在肋骨骨面上左右前后方向铲剥2~3刀，然后贴骨面向下到肋骨下缘，提插刀法切割2刀，范围不超过0.5cm。

(2)针刀松解中段胸腰筋膜：在第3腰椎棘突旁开8~10cm定位进针刀，岩有突破感即到达胸腰筋膜移行处，在此纵疏横剥2~3刀，范围不超过0.5cm。

(3)针刀松解下段胸腰筋膜：在髂嵴中份压痛点定位进针刀，直达髂嵴，在髂嵴骨面上内外前后方向铲剥2~3刀，范围不超过0.5cm。

3)针刀松解坐骨神经行经路线:

(1)针刀松解梨状肌处坐骨神经的粘连、瘢痕、挛缩：以髂后上棘和尾骨尖连线中点与股骨大转子尖连线中内1/3的交点处进针刀，达梨状肌下孔处，提插刀法切割2~3刀，如下肢串麻感，说明针刀触及了坐骨神经，操作时应调整针刀方向即可避开坐骨神经；

(2)针刀松解臀横纹处坐骨神经的粘连、瘢痕、挛缩：股骨大粗隆与坐骨结节连线中点处进针刀，达坐骨神经周围，提插刀法切割2~3刀，如下肢串麻感，说明针刀触及了坐骨神经，操作时应调整针刀方向即可避开坐骨神经。

(3)针刀松解大腿中段坐骨神经的粘连、瘢痕、挛缩：在大腿中段后侧正中线二进针刀，达坐骨神经周围，提插刀法切割2~3刀，如下肢串麻感，说明针刀触及了坐骨神经，操作时应调整针刀方向即可避开坐骨神经。

(4)针刀松解腓总神经神经行经路线上的粘连、瘢痕、挛缩：在腓骨头下3cm进针刀，达腓骨面，纵疏横剥2~3刀，范围不超过1cm。

(5)针刀松解腓总神经神经行经路线上的粘连、瘢痕、挛缩：在腓骨头下6cm进针刀，达腓骨面，纵疏横剥2~3刀，范围不超过1cm。

4)针刀松解胸腰结合部的粘连和瘢痕：

(1)针刀松解T₁₂~L₁棘上韧带、棘间韧带：摸准T₁₂棘突顶点下缘处定位进针刀，直达棘突骨面，纵疏横剥2~3刀，范围不超过0.5cm。然后将针刀体向脚侧倾斜，与胸椎棘突走行方向一致，从T₁₂棘突下缘骨面沿T₁₂~L₁棘间方向用提插刀法切割2~3刀，范围不超过0.5cm。

(2)针刀松解肋横突关节囊韧带：从 T₁₂~L₁棘间中点旁开2~3cm进针刀，针刀达横突骨面，沿横突骨面向外到肋横突关节囊，纵疏横剥2~3刀，范围不超过 2mm。

(3)T₁₂~L₁、L₁~L₂棘上韧带、棘间韧带、关节突关节韧带针刀松解参考T₁₂~L₁针刀松解进行；

5)针刀松解腰椎关节突关节韧带:

针刀松解L₅~S₁关节突关节韧带的粘连、瘢痕、挛缩：摸准L₅棘突顶点，从L₅棘突中点旁开3cm，在此定位进针刀，当到骨面，刀刃在骨面上向外移动，可触及一骨突部，此为L₅的下关节突，再向外移动即达L₅~S₁关节突关节韧带，在此用提插刀法切割2~3刀，范围不超过0.5cm，以松解L₅~S₁关节突关节韧带的粘连、瘢痕、挛缩。

6)针刀松解顽固性压痛点：

轻中型患者经过5次针刀松解后，临床表现基本消失，但病情严重的患者在腰部仍有部分痛性结节或顽固性压痛点，此时，通过临床触诊发现这些压痛点或者痛性结节，进行针刀精确松解。操作与上述相同。