晋城大医院介入科周记----颈动脉支架术后发生对比剂脑病一例

刘强-介入科医生

对比剂脑病(CIE)是血管内使用对比剂后发生的一种少见的神经系统并发症，因其临床表现缺乏特异性,易被忽视｡近年来,随着不同学科介入诊疗技术的广泛开展,关于CIE的报道逐年增加｡ 近期一例颈动脉支架患者术后出现神经功能异常，经积极筛查，经排除诊断后，考虑为对比剂脑病。 病例资料

患者男性，66岁。2024年11月5日主因“右侧肢体麻木无力4天，加重1天”入院。 外院MR提示：左侧额、顶、枕叶急性、亚急性脑梗死。在院期间行脑血管筛查提示：双侧颈内动脉起始处重度狭窄。经积极内科药物保守治疗，症状好转后出院。

2025年1月8日再次入院，行颈动脉支架置入术。
头颈CTA提示双侧颈动脉超始部重度狭窄，左颈总动脉开口轻中度狭窄。 CT MIP图像提示双颈动脉开口管腔重度狭窄伴钙化，斑块CT值较低，同时伴正性重构，考虑不稳定斑块。 术前颈动脉高分辨MR提示双侧颈动脉管腔重度狭窄，伴偏心斑块，增强扫描可见强化，提示不稳定斑块。 术前头颅MR提示原左侧顶枕叶梗死灶软化，未见明显新发病灶及出血转化。 完善术前评估后，按计划行左颈动脉支架置入术。 术前造影提示左侧大脑后动脉经软脑膜侧支向左侧大脑中动脉侧支供血。 右颈动脉开口重度狭窄，颅内血管显影可，前交通未显影，未见向左侧代偿供血。 左颈动脉开口重度狭窄，颅内血管显影可。 NAV6保护伞下，5*30mm球囊扩张病变，置入Wallstent9*40mm编织支架，术后支架形态、贴壁良好，前向血流通畅，颅内血流明显改善。

　　术后一般状况良好，神经功能良好，安返病房。

术后1小时左右，患者出现烦躁、胡言乱语，言语不清，无肢体无力、意识不清等伴发，急查头颅MRI、头颅CT、颈部血管彩超。 紧急复查头颅MR无明显异常，排除新发脑梗死。 头颅CT排除脑出血。双能去碘CT提示原梗死灶内对比剂外渗，无出血征象。 急诊颈动脉彩超提示颈动脉支架内无明显血栓形成，血流通畅。同时行颅内血管多普勒未见明显异常。 积极给予控制血压，预防高灌注；积极脑保护；积极水化对症治疗。继续双联抗血小板，他汀治疗。 术后36小时，患者言语不清、理解力差症状较前明显缓解，对答切题，无失语。

　　继续内科药物治疗，密切观察病情变化。

术后5天出院。

出院情况：神志清楚，对答切题，无失语，言语欠流利，高级智能检查欠配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，眼球活动自如，右侧鼻唇沟略浅，伸舌略偏右，右侧肢体肌力5级，精细运动差，右下肢肢体肌力5-级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力基本正常，右侧共济试验欠稳准，双侧深浅感觉基本正常，右侧巴氏征阳性。

出院后两月余，一般情况良好，继续随访中。

　　讨论

对比剂脑病(contrast-induced encephalopathy,CIE)是血管内使用对比剂后发生的一种少见的神经系统并发症,严重时可导致永久性神经功能障碍,甚至死亡｡然而,因其临床表现缺乏特异性,易被忽视｡

CIE的发生机制目前尚不完全明确,临床遇到CIE时可考虑为血-脑屏障结构或功能障碍､脑血管痉挛､微栓塞､免疫反应､特异质反应､脑区结构或功能的差异性及脑类淋巴系统的特殊性等｡

对比剂脑病中国专家共识2023提出CIE诊断标准如下：

(1)临床诊断标准:需同时满足①②④或①③④条｡①有明确的血管内对比剂应用病史,包括动脉或静脉;②应用对比剂后数分钟至24 h出现新发神经系统症状,尤其当出现皮质盲､癫痫､精神症状时需高度怀疑CIE;③应用对比剂后数分钟至24 h出现原有神经系统症状较应用前加重,定义为格拉斯哥昏迷量表评分较应用对比剂前下降≥ 2 分或美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分增加≥ 4分;④症状多于48 ~72 h自行缓解或治愈,极少部分患者恢复时间较长或表现为永久性损害｡

(2)影像学诊断标准需符合下列之一:①头部CT显示出现新发或在原有病灶基础上加重的局灶或弥漫性脑水肿和(或)皮质､皮质下或蛛网膜下腔高密度影;②头部MRI 显示出现新发或在原有病灶基础上加重的T2､T2 FLAIR或DWI序列高信号,ADC序列无变化;③头部CT和(或)MRI上无明确异常病灶｡

(3)排除标准:必须在结合上述临床和影像学标准的基础之上,排除其他原因如血栓栓塞､空气栓塞､出血､血管夹层､代谢异常等引起的脑损害｡

CIE临床表现复杂多样,临床怀疑CIE时需与急性脑出血性事件､急性脑缺血性事件､脑高灌注综合征､可逆性后部脑病综合征､可逆性脑血管收缩综合征､过敏反应､颅内感染等疾病进行鉴别｡

治疗

(1)CIE的治疗方法尚缺乏大型随机对照研究,基于目前的病例研究及专家临床经验,推荐对于CIE患者给予对症支持治疗,包括根据患者病情给予镇静､降颅压､补液水化､利尿促对比剂排泄等治疗,尤其对癫痫大发作､高颅压的患者要足够重视;

(2)推荐对CIE患者密切监测生命体征,严密观察病情变化;

(3)皮质类固醇是否对CIE有效仍需进一步研究证实｡

预防

(1)在应用对比剂前,应对患者进行全面评估,尤其应注意高龄､高血压病､糖尿病､过敏史､肾功能不全病史及既往脑损伤病史等危险因素,在保证正常血容量基础上,可根据患者耐受情况,给予适量口服或静脉补液｡

(2)对合并上述危险因素的患者,应该针对危险因素在术前预先干预｡

(3)在选择对比剂时应该考虑其对发生CIE的可能影响,尽量选用CIE发生率低的对比剂并控制其用量,采取低压力､低速度注射,必要时可适当稀释;可于使用前将对比剂于恒温箱(37 ℃)中贮存30 min以上｡

(4)患者出现疑似CIE表现时,应立即停用对比剂｡

小结

本例患者颈动脉支架置入术后一小时，出现神经功能异常，通常考虑高灌注脑损伤，脑出血，新发脑梗死及支架内血栓形成等相关事件。经急诊筛查后，均无异常发现，且在发病36小时后自行缓解，考虑对比剂脑病可能性大。

未来的工作中，要加强对CIE的认识，积极筛查危险因素，通过对患者因素的术前干预，对比剂的选择及术中操作等各种危险因素的把控，降低诊疗过程中CIE的风险。