关于中西医“胶着”，聊几点看法

海阔天高

近年来，“随机双盲大样本对照”与“三期临床”经常会出现在与中西医对比的话题中，中药的安全性问题也成为一些人热衷炒作或攻讦诟病中医的话题。以下是关于”随机双盲大样本对照实验“及中药的几点事实：

“随机双盲大样本对照实验”是临床药物评价中随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）的一种，除了双盲，还有单盲、三盲或非盲。它不是唯一的药物临床评价方法，也并非最完美的方法。正是因为RCT的局限性，近年来兴起了真实世界证据（Real World Evidence, RWE）研究，即通过长期的大量的临床观察，来获得药物疗效的真实世界证据。

中医药从不拒绝双盲实验，但是要设计一个好的临床双盲实验评价中医药往往并不容易。有许多中成药完成了双盲实验，或上市，或发表在有影响力的国际期刊上。与西药一样，中药新药上市都必须要通过临床实验。尤其是没有一种中成药无需临床试验就可以上市！临床试验数据可以在国家食药监总局药品审评中心数据库查阅。

其实并不是所有的西药都经过了临床随机对照试验才得已上市。临床所使用的比例相当高的西药，并没有经过随机双盲大样本对照实验，比如青霉素，二甲双胍，阿司匹林、青蒿素等。

每年也会有许多经过临床随机双盲大样本对照实验上市的药物，因为种种问题而退市。这也反映了RCT在应用于药物评价上的缺陷。它只是药物开发过程中的评价手段之一，并不是一个药物实际使用效果和安全性的最终结论。现阶段，长期的临床实践和观察是验证药物的唯一有效手段。

长期应用作为安全性和有效性的依据，也是欧盟、日本、美国等发达国家的通行做法。如日本《一般用汉方制剂承认基准》规定：“日本任何企业均可生产基准中收载的汉方药，只要在制备工艺中不使用水以外的溶剂即可免除药理和临床研究而直接申请生产许可”。欧盟《传统植物药（草药）注册程序指令》（2004/24/EC法令）明确：“具有悠久应用史的药品，基于长期应用和实践而得出的有效性，可以免做临床试验。依据药品的传统应用信息，在特定情况下使用证明它们安全可靠，不是有害的，不必要作临床研究”。

许多中药说明书都明确标注了药物使用的禁忌和注意事项。部分中药说明书中不良反应或禁忌标注为“尚不明确”，并非中药独有。“尚不明确”是对药物临床实验和上市后观察结果的客观阐述。有许多西药说明书中也会标注“不良反应：尚不明确”的字样，如氯化钠注射液，维生素C泡腾片、盐酸特比萘芬软膏……。在“丁香医生用药助手”里，以“尚不明确”搜索结果,西药数量丝毫不亚于中药。

根据2018年国家药品不良反应监测年度报告的统计，2018年全国药品不良反应监测网络收到《药品不良反应/事件报告表》149.9万份。按药品类别统计，其中化学药品占比83.9%，中药占14.6%，生物制品占1.5%。这一比例历年基本保持稳定。统计还包含了部分西医乱开中药，不当使用中药造成的不良反应，这一比例约占中药不良反应的40%。中药不良反应中，约48.7%来自静脉注射。中药注射液不良反应率最高的清开灵注射液不良反应率为6%，这一数据仍然大大低于常用抗生素的不良反应率（~12.7%），以及其他一些西药的不良反应率（21 %-100%）。在中医理论指导下合理使用中药（包括口服或注射中成药）仍是相对最安全的用药选择。

结论：随机双盲大样本对照实验不是唯一的药物临床评价方法，也并非最完美的方法。它只是药物开发过程中的评价手段之一，并不是一个药物实际使用效果和安全性的最终结论。现阶段，长期的临床实践和观察是验证药物的唯一有效手段。

不得不承认目前主流仍是西医。西医也有水平高低的差别。如果你觉得西医不行，是普通西医不行？还是高水平西医不行？还是西医理论本身不行？这三个都是存在的，也是有区别的。大多数人认为的西医不行，大多都是当地市县级的一些西医医院，或当地西医不行而已。如果达到协和北三的水平，很多你认为“西医不行”的东西其实已经“行”了。就更别提那些顶尖的专科医院了。比如东肿北肿的肿瘤，同仁的眼科，积水潭的骨科，烧伤，手外，安贞阜外的心内科，朝阳的呼吸科，天坛宣武的神内等等，这些顶尖专科医院的专项水平，是在北三协和之上的，但综合肯定不如协和，所以在具体疾病的选择上，也要具体分析。因此，如果中医在对西医的认知上，不说你能做到，但要至少知道协和北三这种综合三甲能做到什么程度，才有资格去讨论“西医行不行”这个观点。因为大多数时候所谓的西医不行，其实都是人们心里的西医不行，远非顶尖西医不行。

当然，中医的合格标准其实更高，一个合格的中医，应该可以对所有的疾患，小到头疼脑热，大到晚期肿瘤，都应给予一定的症状改善的方法，才能称为“合格”。个人认为，能达到这个标准的，在所有中医师中的比例并不太高，尽管可能都具备执业医师证书。

有人会说民间有高手。说实话，据我所知，所谓民间“高人”其实大多只是达到一个中医入门左右，而已。中医入门，就是在一两类问题上下了点功夫，比如头疼脑热，胃疼胃胀，月经不调，失眠焦虑等等，有一点办法，中药或者扎针的话，有一定比较稳定的效果。因为很多人哮喘或者鼻炎诸如此类，可能跑了很多医院没得到正规或长期化治疗，没给弄好，结果巧了，遇到个中医大夫把多年的哮喘，鼻炎给治好了，就以为是神医了。如果你非要掰扯，不妨试试换个罕见病或疑难杂症？比如周围神经脱髓鞘病，强直性脊柱炎，白塞氏综合征，良位，遗传性共济失调等等。恐怕那些所谓的“神医”连这些病名都没有听过，就更不用谈诊治了…

莆田系医院对中医信仰的摧毁相当惨烈。直到今天，去百度上搜索某一疾病，某种情况怎么处理，最先弹出来的一定不是北京上海的权威专家的解释或者阐述，好一点的有些“官方”医院的解释，差一点的直接什么“仁爱”“仁和”各种乱七八糟的中医医院就给你整出来了。这些医院的共同特点就是——不治病，很致命，信了也就离死不远了。原来有种说法，是与其说是李彦宏的百度，不如说是莆田的百度。话说回来，人行阳恶，人自报之；人行阴恶，鬼神害之。不是不报，时候未到，有些东西还是需要时间和历史去验证的。

中医穷途，西医歧途，是现在医学的弊端。当然，这里说的都是目前顶尖的中医和顶尖的西医，如果不是天赋异禀，名师引路，门诊无数的话我感觉成为顶尖中医难予蜀道。现如今的中医思想仍然不过内经，伤寒，脾胃论，温病。走到温病和脾胃论，基本已经是中药的极限了，很难再有所突破。温病就是进阶版的伤寒，如果说伤寒是大刀阔斧，是一种“阳治”法的话，那么温病就是润物无声的一种“阴治”法，二者并无矛盾。而脾胃论则是万法归宗，回本溯源，只要脾胃尚在，吸收尚可，那中药就大有可为，所谓“得一分胃气，便得一分生机”就是这个意思。毕竟温病能做到的，伤寒至少能做95%，剩下那点其实也无伤大雅，不过温病四两拨千斤，润物无声的思路很受清代的推崇。因此从某种意义上讲，在1251年李东垣去世后，处方这块目前没什么发展，针灸就更不用说了，针灸甲乙经，黄帝内经后基本都是继承，不存在发展。至于培训或论文炒作的这针法那针法不过就是从满汉全席里学了几个菜就自立门户而已。

所以就算中医阴阳五行，四气五味，八纲六经等等全学明白了，车祸的，难产的，大面积烧伤，截肢的，急性心梗的，颅内肿物的，甚至小到蛀牙智齿，白内障等等诸多情况，都是中医无法解决的东西。不承认很多方面技不如人是自欺欺人的。当然中医的膏丹丸散，适宜技术在治未病慢性病个别疑难杂症，因症施药及西医耐药等方面的确有优势，这里暂不论述了。尺有所短，寸有所长。中西医各有长处及短板。归根到底，搞清楚现阶段双方真实的“行”与“不行”，有能力时针对性地选择诊疗方案或力有不逮时能有的放矢的推荐或中或西的方向才是关键所在。

用药如用兵，命医犹命将。医良则身安，将良则师壮。表里孰虚实，存亡在俯仰。能出康济方，忧虑危急状。活法虽指间，活机寓心上。活国与活人，一忠乃可仗。我原将皆方虎医扁仓，四海生民举无恙。吾言甚易知，甚易行。天下莫能知，莫能行。言有宗，事有君，夫唯无知，是以不我知。知我者希，则我者贵。是以圣人被褐而怀玉。

回归论题：简言之，中医药是中国文化和东方智慧的集中体现，贯穿了中国人的哲学观和宇宙观。无视中医药数千年临床实践在真实世界的有效性，夸大甚至妖魔化中药的毒性既不尊重事实，也不尊重历史，更不尊重科学。以彼之道还施彼身不如珠联璧合相得益彰。另一方面，中医要想发展，除了清除积弊，学好西医，干碎莆田系这些基础的事儿之外。还必须要从一定的高度或者维度，去重新认知这个世界。太多的东西难以用阴阳五行的理论去解释，中医，或者说中国哲学只有找到理论突破口，或某个方向可以去阐释这些东西，甚至是指导科学的发展，引领人类的进步，才能突破中医自身的局限性，才能得到真正的发展。