护理记录单万能模板

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今天就为大家详细整理一份全面且实用的护理记录模板。

一、入院记录

基础信息与初步评估：患者因[具体主诉]，于[具体年月日时分]以[步行/轮椅/平车]方式入院，诊断为[具体病症]。入院后即刻进行多项风险评估，

如ADL评分，用于衡量患者日常生活活动能力；防跌倒评分并制定相应预防措施，像在病房地面保持干燥、设置明显防滑标识、为患者提供防滑拖鞋等；

DVT评分及配套护理措施，例如指导患者进行踝泵运动，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成；

压疮评分及护理方法，若评分提示有压疮风险，定时为患者翻身、保持皮肤清洁干燥、使用减压床垫等 。

开展入科健康宣教，涵盖病房环境介绍、陪护制度说明、饮食指导、防跌倒知识普及等内容，确保患者和家属快速熟悉住院环境与注意事项。遵医嘱完善血常规、尿常规、生化检查、影像学检查等相关检查，为后续治疗提供准确依据。

特殊情况记录：若患者有带入压疮，需详细检查皮肤情况，包括压疮的位置、大小、深度、创面状况等，参考医生记录内容，在护理记录单上如实记录，并向患者及家属做好相关健康宣教，如讲解压疮护理要点、换药频率等。存在过敏史时，务必详细记录过敏物质（药物、食物等）及过敏时的具体表现，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等，同时在患者床头、病历等显著位置做好过敏标识，防止错误用药或接触过敏物。对于带入管道（尿管、引流管等）的患者，记录置管时间，仔细描述管道固定情况，确保管道妥善固定，保持引流通畅，向患者及家属宣教防管道脱落、折叠、受压等相关知识，例如指导家属在协助患者翻身时注意保护管道。

详细入院状态描述：全面记录患者入院时的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度等；精神状态，如意识是否清醒、情绪是否稳定、对答是否切题等；面容与表情，有无痛苦面容、面色苍白或潮红等；体位，是自主体位还是被动体位；肢体活动情况，四肢是否能正常活动等。这些信息能为后续治疗和护理提供基础参考，及时发现患者潜在的健康问题。

患者跌倒／坠床风险高危护理记录：

当患者跌倒／坠床风险评估表评分为[X]分，达到高危标准时，采取以下安全指导措施：

告知家属必须有专人陪护，时刻关注患者行动；

加强对患者的监护，增加巡视次数，及时提供帮助；叮嘱患者穿着防滑鞋子，避免因鞋底打滑导致跌倒；严格执行交接班制度，确保各班护士都清楚患者的高危情况；

在患者床头悬挂高危标识牌，引起医护人员和家属的高度重视；

加强防跌倒坠床安全宣教，向患者及家属讲解跌倒坠床的危害、常见原因及预防方法，提高他们的防范意识。

二、留置各种管道记录

胃管：当患者存在吞咽障碍，遵医嘱予以留置胃管。记录胃管插入深度为[XX]cm，确保胃管通畅，每次鼻饲后观察患者有无腹胀及反流情况，确认无误后将胃管妥善固定，防止脱出或移位。定期更换胃管固定胶布，保持局部皮肤清洁，预防皮肤损伤。

尿管：若患者自述排尿困难，触诊腹部发现肿隆，遵医嘱留置尿管。记录尿管引流通畅，妥善固定，观察局部有无肿胀、渗出。每日进行会阴护理，保持尿道口清洁，预防泌尿系统感染；定期更换尿袋，观察尿液的颜色、性状和量，如发现尿液浑浊、血尿等异常情况，及时报告医生处理。

三、常见症状护理记录

便秘：患者[X]天未解大便，评估其腹胀、腹痛、便意及排便困难程度，及时报告医生。考虑便秘与[饮食结构不合理、长期卧床、药物副作用等具体原因]有关，遵医嘱给予口服缓泻剂或灌肠通便治疗。同时，指导患者每日饮水1.5 - 2.0L，多进食粗纤维的食物，如粗粮、水果、芹菜、香蕉等，促进肠道蠕动；指导患者顺时针按摩腹部，每日2 - 3次，每次15 - 20分钟，以增强胃肠动力。密切注意观察患者排便、腹痛、腹胀情况，记录排便时间、性状和量，评估治疗效果。

腹泻：患者解黄色水样便[X]次，报告医生后，遵医嘱给予[蒙脱石散等具体止泻药物]止泻治疗。每次便后及时观察肛周皮肤情况，判断是否完好、潮红或破损，若出现皮肤问题，及时采取相应护理措施，如涂抹护臀膏、使用皮肤保护膜等。告知患者保持肛周清洁干燥，每次便后用温水清洗，避免用力擦拭，防止皮肤损伤加重。观察患者腹泻次数、大便性状、量及有无脱水症状，如口渴、尿量减少、皮肤弹性下降等，及时调整治疗和护理方案。

睡眠情况：患者出现入睡困难或睡眠欠佳时，遵医嘱给予[艾司唑仑等助眠药物或音乐疗法、放松训练等非药物治疗]治疗，并给予心理护理。与患者沟通，了解其睡眠障碍的原因，如环境不适、心理压力、疼痛等，针对性地采取措施，如调整病房环境、缓解患者心理压力、处理疼痛等。观察患者睡眠改善情况，记录入睡时间、夜间觉醒次数、总睡眠时间等，评估治疗效果，及时调整护理方案。

发热：- 测体温达[XX]℃，若患者诉无畏寒等不适，立即告知医生，遵医嘱给予[冰袋降温等具体降温措施]。指导患者少量多次饮温热水，补充水分，促进新陈代谢；必要时进行温水擦浴，通过物理散热降低体温；如衣物因出汗潮湿，及时协助患者更换，防止着凉。持续密切关注体温变化，每15 - 30分钟测量一次体温并记录。

- 若患者诉畏寒，同样告知医生，嘱患者注意保暖，添加被子。遵医嘱给予[相应处理措施，如使用退烧药等]，继续密切关注体温变化，观察患者有无寒战、面色改变等其他伴随症状。

疼痛：患者诉[具体疼痛部位]呈持续性或间歇性的酸、胀、刺痛等，使用疼痛评分工具（如数字评分法、面部表情评分法等）评估疼痛评分，记录为[X]分，立即告知医生。遵医嘱给予[止痛药物或物理止痛方法，如热敷、按摩等]，按照规定时间进行复评，静推15分钟后、肌注30分钟后、口服1小时后再次评估疼痛情况。记录患者疼痛症状较前好转后的疼痛评分，持续关注疼痛变化，根据疼痛程度调整止痛措施。同时，做好患者的心理护理，缓解其因疼痛产生的焦虑、恐惧等不良情绪。

恶心呕吐：患者诉感恶心，呕吐一次，为胃内容物，约[XX]ml，遵医嘱给予[甲氧氯普胺等止吐药物或调整治疗方案等处理措施]，叮嘱继续关注患者恶心呕吐情况。半小时后再次评估，记录患者恶心较前是否好转，有无再次呕吐，若仍有呕吐，观察呕吐物的性状、颜色、量，判断是否存在异常，如是否含胆汁、血液等，及时报告医生，进一步明确原因并处理。

四、压力性损伤记录

初期损伤：患者骶尾部皮肤潮红，压之可褪色，皮肤完整无破损，此时协助患者更换体位，取舒适卧位，避免局部皮肤长期受压。指导家属使用翻身枕，为患者卧气垫床（必要时），协助患者每2小时翻身一次，定时按摩受压部位，促进血液循环；保持皮肤完整，预防压力性损伤进一步发展；将肢体置于功能位，防止关节僵硬和肌肉萎缩；双侧床栏防护，防止患者坠床；要求陪护在旁，随时关注患者情况。

已发生损伤：若患者骶尾部出现[X]cm×[X]cm（长×宽×深度）的[X]期压力性损伤，创面表现为[破溃/结痂等具体情况]，先对创面进行清创消毒，清除坏死组织和分泌物，然后使用泡沫贴等敷料进行保护，促进创面愈合。协助患者卧气垫床，减轻局部压力；指导家属或陪护每两小时为患者翻身一次，在皮肤完整情况下，可适当按摩骨隆突处，促进血液循环；床上翻身时动作要轻柔，避免拖拉拽，防止损伤皮肤；保持皮肤接触面干燥，及时更换潮湿的衣物和床单；双侧床栏防护，确保患者安全；陪护在旁，密切观察创面变化。

五、出院记录

出院基本信息：患者今日出院或自动出院，医生开具出院医嘱后，护理人员及时为患者办理出院手续。在护理记录单上记录出院时间，确认患者已完成所有治疗和检查项目，无不适症状或病情已稳定达到出院标准。

出院指导：给予患者详细的出院用药指导，告知每种药物的名称、剂量、用法、服用时间及注意事项，如有无药物不良反应、是否需要空腹服用等，确保患者正确服药，勿私自停药或调整药量。开展疾病健康教育，根据患者所患疾病，讲解疾病的预防、康复知识，如饮食调理、运动锻炼、生活起居注意事项等。指导患者注意休息，避免劳累、受凉，保持良好的生活习惯；适当进行锻炼，如散步、太极拳等，提高机体抵抗力；合理膳食，根据病情调整饮食结构，增强营养，促进身体恢复；若患者存在呼吸系统疾病，指导其进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能；告知患者遵医嘱复查的时间和项目，如有不适，随时及时就医。

带管出院记录：如患者带管出院，必须在护理记录中详细描述。记录管道的名称、留置时间、固定情况、管道通畅程度等，向患者及家属详细讲解管道护理要点，如管道的清洁方法、更换引流袋的时间和注意事项、防止管道脱落的措施等，确保患者和家属掌握正确的管道护理方法，避免因护理不当引发并发症。同时，留下医护人员的联系方式，方便患者在遇到问题时及时咨询。