颅内血肿健康宣教

江苏大学附属医院神经外科

颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。

发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%～50%。外伤性颅内血肿形成后，其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝；早期及时处理，可在很大程度上改善预后。按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间，将其分为急性型（72小时内），亚急性型（超过3天，且在3周内），慢性型（3周以上）。

一 临床表现

1.硬膜外血肿： 血肿位于颅骨和硬脑膜之间，多见于颞部。

1.1意识障碍 ：（1）呈现昏迷－清醒－昏迷的过程 ；（2）伤后无原发昏迷而以后逐渐呈昏迷状态；（3）伤后持续昏迷或昏迷由浅变深。

1.2颅内压增高：头痛、呕吐及视乳头水肿。

1.3神经系统体征：（1）瘫痪；（2）血肿侧瞳孔逐渐散大，对光反射减弱减弱或消失，对侧肢体完全或不完全瘫痪；（3）去大脑强直。

2.硬膜下血肿：血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，常继发于颅脑对冲伤。

2.1急性硬膜下血肿：临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性血肿。中间清醒期较少见，昏迷程度逐渐加深。颅内压增高症状出现较早，脑疝症状出现较快，局灶症状如偏瘫、失语多见。

2.2慢性硬膜下血肿：病史多不明确，可有轻微外伤史。慢性颅内压增高症状常于伤后1-3个月后出现如头痛、视物模糊、一侧肢体无力等。精神智力症状表现为记忆力减退、智力迟钝、精神失常等。局灶性症状表现为轻偏瘫、失语等。

3.脑内血肿： 血肿位于脑实质内，好发于额叶及颞叶前端。

3.1以进行性意识障碍加重为主，其意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响。

3.2脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，引起急性颅内压增高，使意识障碍更加严重；脑室受血液刺激可引起高热等反应，一般缺乏局灶症状或体征。

4.迟发性外伤性颅内血肿:指伤后首次CT检查无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。可能是外伤当时血管受损，但尚未全层破裂，伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积、酶的副产物释放以及脑血管痉挛等因素原已不健全的血管壁发生破裂而出血，形成迟发性血肿。为伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重等颅内压增高。确诊须依靠多次CT检查的对比。

二 诊断与治疗

（一）CT检查：

1.硬膜外血肿：颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影

2.硬膜下血肿：急性硬膜下血肿在脑表面呈新月形或半月形高密度区;慢性硬膜下血肿在颅骨内板下可见一新月形、半月形混杂密度或等密度阴影，中线移位、脑室受压。

3.脑内血肿：在脑挫裂伤处附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，有助于确诊。

4.迟发性外伤性颅内血肿CT对比

（二）治疗方式

1.保守治疗:

1.1监测生命体征和血氧饱和度及神经系统功能症状，若有神经功能恶化,及时复查CT。

1.2保持气道通畅，吸氧，避免低氧血症。

1.3降低颅内压：头高15度-30度，遵医嘱正确使用脱水剂（甘露醇、速尿、甘油果糖）

1.4维持水、电解质平衡。

1.5遵医嘱正确使用抗癫痫药物，止血药物。

1.6正确使用激素： 地塞米松、甲基强的松龙。

2.手术治疗：

2.1手术指征：幕上血肿大于30ml；幕下血肿大于15ml；中线移位大于1cm；意识障碍进行性加重；已发生脑疝。

2.2手术方式：(1)开颅血肿清除术 (2)去骨瓣减压术(3)脑室引流术 (4)钻孔引流术。

三 对症治疗与并发症处理

1.高热：高热造成脑组织相对性缺氧，加重脑的损害，故须采取积极降温措施。降温方法有：全身擦拭、冰块、冰帽等，必要时使用药物降温。

2.躁动：须先寻找引起躁动的原因，适当约束，做好安全措施，防止坠床，必要时再根据病情遵嘱考虑给予镇静剂。

3.癫痫发作：主要用药有地西泮注射液、苯巴比妥钠、丙戊酸钠。

4.消化道出血：主要用药有奥美拉唑钠、艾普拉唑钠等。

5.尿崩：尿量大于4000ml/天，尿比重小于1.005，垂体后叶素2-4单位皮下注射或加入液体内持续滴注。

6.急性神经源性肺水肿：强心、利尿、激素、呼吸机使用。

四 用药指导

1.脱水药物：甘露醇，甘油果糖，呋塞米。此类药物是神经外科的常用药物，疗效显著。但长期用药容易产生口干，皮肤干燥，用药后尿量增多，静脉受损等。因此患者需要保证日常所需饮水量，进食水果蔬菜保证大便通畅，并定期复查血电解质，长期使用者建议留置深静脉穿刺。

2.激素：地塞米松，甲基强的松龙，在使用过程中应注意其使用禁忌及不良反应，严格掌握用药用量，做好电解质检查。

3.止血药：二乙酰胺乙二胺、血凝酶注射液等，对于有血栓形成倾向者慎用，有腹泻恶心呕吐等不适反应，滴速应慢。

五 饮食指导

1.加强营养，不能经口进食者，可给予鼻饲饮食，同时做好鼻饲管的护理；能进食者，给予清淡无刺激饮食，少量多餐，逐渐过渡到普通饮食。

2.饮食以高蛋白，高热量，丰富的维生素及矿物质，清淡，易消化食物为原则。

3.适当摄入植物脂肪，如香油、豆油多食粗纤维食物，如红薯等。保持大便通畅，每日饮水2000ml，或晨起空腹饮一杯凉水或淡盐水。便秘时不要用力排便，或适当使用缓泻剂。养成定时排便习惯，自我腹部按摩，方法是：仰卧位，排空膀胱，以腹部为中心，用自己的手掌适当加压顺时针方向按摩，每天早晚各一次，每次10分钟 。

4.合理饮食，避免辛辣、生冷刺激性食物和兴奋性饮料，多食新鲜水果、蔬菜， 戒烟戒酒，保持大小便通畅。

六 康复指导

1.昏迷患者抬高床头15-30°休息，定时翻身叩背，保持气道通畅，做好口腔及皮肤的清洁，预防感染。

2.患者术后在病情平稳的情况下应尽早康复活动，运动方式循序渐进，被动运动-翻身-床上坐起-床边坐起-床边站立-扶床行走-扶墙行走-室内行走。

3.保持良好的生活习惯，注意起居、饮食、睡眠的规律性。注意休息，避免过多人探视，以免劳累。

4.保持情绪稳定，避免激动、紧张、刺激等情绪波动。

5.保持血压稳定，避免漏服或停用降压药，避免各种不良刺激如用力咳嗽、打喷嚏、用力排便等各种诱发因素。

6.外伤性癫痫病人定期服用抗癫痫药物，不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。

7.康复训练，脑损伤遗留的语言、运动或智力障碍，在伤后1-2年内有部分恢复的可能，应提高病人的自信心，同时制定康复计划，进行废损功能训练，如语言、记忆力等方面的训练，以改善生活自理能力及社会适应能力。

8.定期神经外科门诊复查，有不适及时就诊。

参考文献：

[1]徐燕,曹艳佩,郎黎薇,等.神经外科护理手册[M].上海:上海科学技术出版社,2022.

[2]李乐之,路潜.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2021.

[3]陶子荣,神经外科专科护理[M].化学工业出版社,2021.