晋城大医院介入科周记----一例心源性脑卒中的急诊介入治疗

刘强-介入科医生

急性缺血性脑卒中病因学分型可以解释部分缺血性卒中病理生理机制，也可以用于评估临床症状，治疗和预后。

　　目前在临床上TOAST分型和CISS分型最常用。

TOAST分型把急性缺血性卒中分为大动脉粥样硬化型，心源性栓塞，小血管病变（腔隙性脑梗死），其他原因型，未确定原因型等五型。

国内CISS分型可分为大动脉粥样硬化，心源性卒中，穿支动脉疾病，其他病因，病因不确定（多病因、无确定病因、检查欠缺）。其中大动脉粥样硬化分为主动脉弓、颅内外大动脉（载体动脉斑块堵塞穿支、动脉到动脉栓塞、低灌注/栓子清除下降、混合型）。

从这两种分型来看，除常见的动脉粥样硬化外，心源性卒中是急性缺血性卒中的重要原因。

近期行一例年轻患者急性大脑中动脉闭塞急诊取栓治疗，取得良好的临床疗效。后经证实发病与心源性栓塞相关。 病例资料

患者男性，36岁，主因“左侧肢体无力伴言语不清1小时”入院。

患者于发病当日11点10分给别人打电话时突然出现左侧肢体无力，具体表现为无法持物将手机摔落在地、站立不稳，当时被身旁物体支撑未摔倒，同时被家属发现其言语不清、口角歪斜，无头痛、恶心、呕吐、耳鸣、视物模糊、复视、进食水呛咳、意识改变等伴发，12：02就诊于我院急诊，完善头颅CT提示无出血，考虑患者病情符合溶栓适应症，排除禁忌症，家属签字同意后，予以阿替普酶静脉溶栓治疗。

神经系统查体：神志清楚，言语欠清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，眼球活动自如，左侧鼻唇沟略浅，伸舌偏左，左上侧肢体肌力0级，左下肢肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力基本正常，左侧共济试验不能配合，双侧深浅感觉基本正常，左侧巴氏征阳性。NHISS评分：9分。

发病一小时急诊头颅CT提示未见脑出血，右侧大脑中动脉高密度征，考虑右大脑中动脉M1段急性闭塞。 急诊溶栓后，NHISS评分：8分。发病3小时行头颅MR提示：右侧大脑半球多发异常信号，考虑超急性期/急性期脑梗死。 发病3小时50分，头颈CTA提示右侧大脑中动脉M1闭塞，与头颅CT右侧大脑中动脉高密度征吻合。 我科紧急会诊后，行病情评估：

　　1.右侧大脑半球急性脑梗死诊断明确，责任血管系右侧大脑中动脉闭塞。2.已行静脉溶栓治疗。3.头颅MR提示右侧大脑半球急性脑梗死，DWI与T2 FLAIR错配，存在缺血半暗带。4.Aspects评分6分。5.发病时间5小时。

诊疗计划: 急诊脑血管造影，必要时行右侧大脑中动脉取栓治疗。与患者及家属充分沟通风险及获益情况。
于发病5小时30分钟开始股动脉穿刺造影。 急诊脑血管造影提示左颈动脉，左大脑中动脉、左椎动脉及双侧大脑后动脉无明显异常。Willis环未显影，未见软脑膜侧支向右侧大脑半球代偿。 右大脑中动脉M1近端闭塞，前向血流mTICI 0级，右大脑前动脉有少许软脑膜侧支流向梗死周边，ASITN/SIR侧支代偿评分1分。 8F MPA1导引导管，5F 125cm多功能导管及150cm超滑导丝带领下，将导引导管头端置于右颈内动脉C1远段。路图下，Synchro0.014in（300cm）微导丝及SL-10微导管带领Catalyst6中间导管进入右大脑中动脉，置入Solitaire AB 4mm*20mm取栓支架，行SWIM技术取栓。 取出部分血栓，复查造影，大脑中动脉再次闭塞。第二次取栓，取栓支架内仍可见较多充盈缺损。 第三次取栓，右大脑中动脉M1主干大部再通，下干可见局部闭塞，考虑残余栓子逃逸至下干形成闭塞。

　　经中间导管缓慢给予替罗非班5ml(1ml/min）（50ug/ml）。复查造影，右大脑中动脉M1下干血流较前明显改善，远端血管缓慢显影。

经静脉予替罗非班10ml/h泵入。观察20分钟，复查造影：右大脑中动脉中干及上干再通良好，前向血流mTICI 3级；下干血流较缓，远端缓慢显影。综合右侧大脑半球血流灌注情况，评估右侧大脑中动脉取栓术后，血流mTICI 2c级，取栓成功，结束手术。 术后即刻CT：右侧基底节区新发高密度，结合双能扫描考虑造影剂外渗。 术后管理：

　　1.监测患者生命体征，做好围手术期血压管理（建议将收缩压维持至120-140mmHg）。

2.予替罗非班10ml/h（50ug/ml）持续静脉滴注行抗血小板治疗24h，严密监测患者神经功能变化，以防术后高灌注损伤及脑出血并发症发生。如无明确脑出血证据，停止替罗非班前4小时前桥接双联抗血小板药物治疗。

3.积极神经内科专科治疗。

4.右下肢制动12h。

5.积极行机械预防，降低下肢深静脉血栓发生风险。

6.术后如病情平稳，神经功能稳定，建议尽早启动神经康复治疗。

术后12小时，患者肢体无力、言语不清症状较前明显好转，血压波动在100-117/57-65mmHg。

神经系统查体：神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，眼球活动自如，左侧鼻唇沟略浅，伸舌居中，左上侧肢体肌力4级，左下肢肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力基本正常，共济试验稳准，双侧深浅感觉基本正常，左侧巴氏征阳性。

NHISS评分：4分。

术后17小时复查头颅CT，基底节区高密度度消失，考虑造影剂吸收。颅内未见新发脑出血。右侧大脑半球可见低密度梗死灶。 术后24小时复查头颅MR，右侧大脑半球梗死面积较前略有增大，患者出现嗜睡，考虑和皮层梗死相关，继续积极药物治疗，密切观察。 术后积极内科药物治疗，患者病情渐趋平稳。10日后出院。

　　出院时评估：神志清楚，言语清晰，高级智能基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，眼球活动自如，左侧鼻唇沟略浅，伸舌居中，左侧肢体肌力5-肌，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力基本正常，共济试验稳准，双侧深浅感觉基本正常，左侧巴氏征阳性。

出院患者可独立行走，左手精细动作略差。MRS评分1分。

讨论：

患者青年卒中，脑梗死病因？

进一步完善动态心电图、发泡试验、风湿系列检查。

风湿系列基本正常，暂可排除暂除外血管炎、自身免疫性疾病。

发泡试验、右心声学试验提示阳性，监测双侧大脑中动脉在VALSAVA动作后，25秒内可见微泡信号出现25-30个，考虑患者存在卵圆孔未闭。根据2024年卵圆孔未闭规划化诊疗中国专家共识，判断RLS为中量，RoPE评分(确定卒中与卵圆孔未闭的相关性）为8分，考虑患者本次卒中与卵圆孔未闭的相关性较大。经专科会诊后，建议脑梗死病情稳定后行卵圆孔未闭介入治疗。

术后一月至三月随访，患者一般状况良好，MRS评分0分，暂未行卵圆孔未闭介入治疗。目前继续随访中。 小结

1.血管内介入治疗是近年急性缺血性卒中治疗的重要进展，可显著改善急性大动脉闭塞所致缺血性卒中患者的预后。本例患者经标准静脉溶栓桥接血管内介入治疗，取得了良好的临床效果，极大改善了患者的生活质量。

2.针对青年卒中，应积极查找卒中原因，在脑梗急性期过后，积极对因治疗，以有效降低脑卒中复发风险。

3.卵圆孔未闭所致的体循环栓塞事件，多由静脉系统的栓子来源所致的矛盾栓塞。该患者存潜在静脉血栓风险（如生活习惯不良，久坐，吸烟等），虽下肢静脉彩超未提示下肢静脉血栓，仍不能排除静脉微栓子导致的矛盾栓塞。专科医师要增强对卵圆孔未闭危害的认识。