髋关节→直接外侧入路讨论！

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🔺Hardinge对McFarland 和Osborne入路进行改良后的入路即“直接外侧入路”。或Hardinge的“髋关节直接外侧入路”。 🔺Hardinge教授的“髋关节直接外侧入路”。仰卧位下直接外侧入路。2023.11.17.又一次讨论！2024.1.20.讨论→初期都是仰卧位，风起风涌的后期侧卧位，是实践的推动，是合乎情理的演变，变迁，有时代的烙印和痕迹，是更加理性的选择，2025.2.20.农历春节初二十三，上午，门！ 🔺🔺🔺McFarland 和Osborne最初描述了侧方入路，在此基础上，Hardinge对McFarland 和Osborne入路进行的改良。“直接外侧入路”中，臀中肌的后部肌腱与大粗隆及梨状肌隐窝是保持连续的，而不是将臀中肌和股外侧肌从大粗隆上整个剥离并向前翻开肌瓣，这是Hardinge对McFarland 和Osborne入路进行的改良贡献。所以，一定要明确直接外侧入路的内容元素！2024.1.20.→2025.2.20.上午。 🔺Hardinge教授的“髋关节直接外侧入路”适应症。适应症是此入路对于髋关节切开术及不复杂的关节成形术十分有用。此外，如需要扩大显露，可将股外侧肌从股骨干上剥离开以便放置板状拉钩或其他器械。据关节置换方面的报道，应用直接外侧入路造成髋关节脱位的危险较后方入路低。 🔺🔺🔺Hardinge教授的“髋关节直接外侧入路”的相对适应症！🔺当髋关节有不可克服的屈曲畸形时可看成是选用直接外侧入路的相对适应证。讨论→髋关节前侧的屈曲挛缩！2025.2.20. 🔺🔺🔺Hardinge教授的“髋关节直接外侧入路”的禁忌症。选用这一入路的禁忌证基本上是不言而喻的，那就是手术需要显露髋臼后方，如：要取出髋臼后方的钢板及螺丝钉，则不要用外侧入路。 🔺相对禁忌证包括有些挛缩畸形、疤痕及其他畸形需要行大粗隆截骨方能达到充分显露和分离者或需要扩大术野显露髓腔以进行诸如髋翻修术中要取出髓腔内骨水泥等操作，指一些比较复杂的操作，此单纯入路恐难胜任。 🔺🔺🔺讨论→切口的选用很大程度上取决于医生本人的习惯。不论选用何种入路，熟知解剖标志对正确植入假体及防止组织损伤都是必不可少的。 🔺🔺🔺讨论。有些医生发现，沿臀中肌切口向下进入股外侧肌并不能给显露髋关节带来任何优势。因此，他们改变原切口的位置，将臀中、小肌纤维的前外侧部一同分离开，形成一个统一的前侧肌肉瓣。另一个，基于医生的喜好而出现的变化是取侧卧位，所以，有必要并必须认真对这一侧卧位体位进行描述讨论。仰卧位或侧卧位，此二种体位的显露方法、手术计划、术后处理、入路的优缺点及并发症，侧卧位和仰卧位的情形是一样的。2024.1.20.再次辑，多次辑！2025.2.20. 🔺讨论→4种手术入路。经典的髋关节周围切口，前侧切口，前外侧切口，直接外侧切口，后外侧切口！也是最基本的手术入路，并理解原创入路的初始原理！2025.2.20.再！ 🔺讨论。→4种手术入路！经典的髋关节周围切口，前侧切口，前外侧切口，直接外侧切口，后外侧切口！ 🔺讨论THA经典手术入路。前侧入路→Smith-petersen入路，为原创入路，明白其思维和方法，入路的解剖。后外侧入路→Moore入路。前外侧入路→Watson-Jones入路。原创入路思想体会，入路表达，入路精髓！！！外侧入路→Hardinge入路，原理，改良经过，原创思路。2025.2.20.再！ 🔺髋关节置换经典手朮入路图！明确入路的原创精髓！！！2025.2.20. 讨论。🔺🔺髋关节周围切口就那么几个：→后外侧入路。→外侧直接入路。→直接前方入路。→前外侧入路。→一些小切口入路:OCM、SUPER-PATH。 一些小切口入路是指英文入路即OCM、SUPER-PATH入路。Direct Anterior·-。Posteriot·-..。Miniposterior LataratAnterolateral。Direct Superio。SuperPATH。Posteriog。Joint Research。各种手术入路的体表示意图：黑色：直接前方入路。红色：后外侧入路。 🔺切口讨论。髋关节直接外侧直切口Hardinge入路。讨论→图片特殊强调了小切口，9一10Cm，由于基本上是髋关节外侧切口Hardinge入路的技术脉络，是入路的缩影，可上下延长。此强调了小切口，故而，此切口当加用改良2字。仍然是Hardinge入路技术！ 🔺切口讨论。髋关节周围切口就那么几个：→后外侧入路。→外侧直接入路。→直接前方入路。→前外侧入路。→一些小切口入路:OCM、SUPER-PATH。2023.9.13. 🔺🔺🔺仰卧位直接外侧入路。直接外侧显露径路→此为仰卧位的描述！直接外侧显露途径，可为全髋关节置换提供良好的显露。由于大部分臀中肌保持完好，并且避免了截骨，术后患者可以早期活动。 🔺由于没有截骨，显露稍不如前外侧入路，因此经此入路行全髋关节翻修术时较困难。无论选用哪一入路进行髋关节成形手术，要考虑的重要因素是选用前外侧入路的同时需要行大粗隆截骨的可能性有多少，如果行大粗隆截骨术就没有必要剥离臀中肌前部纤维。 讨论→外侧入路，直接外侧入路。讨跟论→臀中肌又出现了，臀中肌与臀髋部入路的亲密友好关系，万分重要！！！还有其亲兄弟股外侧肌，更有其它毗临的其它组织，肌肉，关节囊，精准的骨标志定位。2023.11.17. 体位→仰卧位。🔺🔺🔺直接外侧显露径路→此为仰卧位的描述！体位→患者仰卧位，患髋大转子置于床边，使臀部肌肉和脂肪下垂（如图），以免干扰术野。讨论→仰卧位体位，此状态下叙述！与侧卧位体位无特殊区别，仅不同的体位而己！2025.2.20.再！ 🔺🔺🔺仰卧位直接外侧入路！直接外侧显露径路→此为仰卧位的描述！关键解剖名词。→可触及髂前上棘。→外侧可触及大转子，沿大转子向下，可触到股骨干。讨论→周围解剖真的需要需要好好熟悉并熟练掌握，！！！上述三标志肯定是临床上的大家都已经熟知的！哪个入路能避此呀！基本常识解剖！！！2024.1.20.再辑！！！但也别忘了，切口必须经过大转子，别软组织切口跑向一边去了！！！沿大转子向下，肯定指的是侧方，是大腿外侧，别跑到前侧去了！！！这么能记着吧！！！？？？深刻了解，实践比划，落实于实践中。2025.2.20. 🔺🔺🔺🔺🔺🔺🔺直接外侧显露径路→定切口线解剖。→切口步骤如下。起于大转子尖端上方5cm，纵行向下经过大转子顶端(也是尖端的意思，从上下理解来看，顶端比尖端宽些，是大转子嵴的意思！又叫大转子高嵴)中心(或大转子外侧中心)，再沿股骨干向远端延长约8cm(也是股骨干的外侧，外侧，外侧)（如图）。讨论→此描述就是定切口，且是直切口，解剖是大转子和股骨，可在皮肤上或术野内绘出标识，标志！定切口线的解剖行程及长度！又出现大转子尖端的概念，大转子顶端，大转子嵴，大转子高嵴，在pFNA上己经详细讨论了！！！讨论→.切口 讨论→所说的切口，实际上是先定出切口线！定出切口线是关键的重要一步，是综合了很多解剖，综合了很多知识，斟酌了很多相关问题，平衡了很多利益，综合了很多考量，分析判断，扒了很多本手术书籍，才小心翼翼得出结论，很不容易的！当然，切口长度与皮下脂肪的厚薄即脂肪量也有一定的关系！！！讨论→再次提醒，别跑到股骨干的前侧去了，前侧与外侧，绝对不一样是吧？！一定要汲取，切到股外侧肌，不要切到股直肌那里去，也不要于近端切到股直肌和股外侧肌那里去？？？2025.2.20.再辑！ 🔺🔺🔺🔺🔺🔺🔺🔺🔺手术方法步骤。沿皮肤切口切开皮下脂肪和深筋膜，将阔筋膜张肌拉向前方，臀大肌拉向后方。讨论→此切口很少牵涉到臀大肌，切口内也不应该牵拉臀大肌的，然而，切口若不是直切口，而是近端倾斜向后些，则可能就露出了臀大肌。夲文如何波及此臀大肌解剖，稍稍有些费解！！！？？？但也不太费解！锐性分离臀中肌在该层上的肌纤维，显露前方关节囊。讨论→臀中肌前侧纤维的常规处理方式！！！T形切开关节囊，行股骨颈截骨（图），取头器取出股骨头。安放髋臼拉钩，完成显露（图）。 讨论→看配图，三个拉钩的摆放，上面，即髋臼上面，髋臼上壁，有二个拉钩，即上壁前上拉钩和上壁后上拉钩→2个拉钩，以及髋臼下面即髋臼横韧带下面拉钩，同时，该取股骨头后的股骨近端，是被放在了髋臼后下面处，阻挡在此处，是直接外侧入路的必然归宿，但若是后外侧切口，则剥离股骨头后的股骨近端是必须被放在髋臼前壁的！！ 讨论→股骨近端，是被放在了髋臼后下面处，阻挡在此处，是直接外侧入路的必然归宿，但若是后外侧切口，则剥离股骨头后的股骨近端是必须被放在髋臼前壁的！！ 讨论→夲段文字叙述，太简单，如同小儿过家家，有时，某些作者的水平真不敢恭维，不能担当教科书大仼？！对于手朮方法，详细些当然更好了，不能太简单带过！！！当然，也不能太抱怨一味要求作者功力尽显，句句字字都能满足并适合读者的需要和需求…本切口对阔筋膜张肌意义不那么大，其可能随阔筋膜而被拉，关键是关节囊的显露，尽管关节囊的显露方法五花八门，莫衷一是…更关键是深层的髂腰肌股直肌，股直肌会引发灾难性的出血的，不过，不常见！股外侧肌在深层剥离时是有意义的，因为旋股外侧动脉，2023.9.13. 讨论→髋臼上壁，再细分为髋臼上壁前后部分，即髋臼上壁前上部分和髋臼上壁后上部分！没有前上或后下，或后上前下，均是前后的上部。2024.1.20. 讨论→股骨颈截骨后近端在髋臼显露时，放于髋臼的前侧，还是放于髋臼的后侧，是取决于手术切口的方式的，即是后外侧切口，还是前侧切口如直接外侧切口或前外侧前侧切口！！！2024.1.20.周六上午，新年的腊月初十。2025.2.20.再辑！ 🔺准备用摆锯截断股骨颈！此二拉钩经典摆放，是指在股骨颈与关节囊之间放置，徐医对此步骤更是游刃有余。总之在髋臼之内，注意标注的股外侧肌与臀中肌，此为2个特殊重要的肌肉。 讨论→注意此臀中肌股外侧肌前瓣，后瓣，这里的股外侧肌，所标注的，是切开后的前瓣位置，说明外侧切口时，一定要循股外侧肌切口，如切开股外侧肌的前三分之一，臀小肌腱，臀中肌前三分之一，此三者，作为切口的总体的前瓣，结合本图思考讨论！！！2025.2.20. 🔺讨论与注意事项。→在大转子上方约3~5cm处，臀上神经走行于臀中肌和臀小肌之间，向近端过度分离，可能会损伤神经。因此，分离臀中肌时，应在上端留置缝线，防止术中过度向上分离。讨论→有人认为是3cm，有人认为是4Cm，总之，不能损伤，二层臀肌之间走行！！！2025.2.20.下午，生产会！ 🔺🔺讨论与注意事项。→股神经位于大腿神经血管束的最外侧，拉钩放置不当，可以引起损伤。前方拉钩必须安放于髋臼骨质上，而不能置于髂腰肌内。 🔺🔺讨论与注意事项！→股动脉和股静脉也容易被拉钩损伤。 🔺🔺讨论与注意事项！→分离股外侧肌时，会切断旋股外侧动脉的横支，应电凝止血！对于旋股外侧动脉，要有一个综合认知，对于股直肌，股外侧肌，阔筋膜张肌的血供，走行路线更重要！！！2025.2.20.再！ 🔺仰卧位下直接外侧入路。按平卧位体位，观察看图， 🔺臀小肌止腱在大转子的前方，与髂股韧带相连，限制股骨外移。🔺🔺🔺🔺🔺🔺🔺讨论，大转子高嵴，也可称为是大转子上边缘，位于上端(近端外侧)，向前与前面衔接的，也是股颈的基底部，谓之转子间线，二者移行处的前外侧，稍前侧，约三分之一处的外侧，有隆起，粗糙，或称为结节，此处也是股骨颈基底部的前外侧，有时甚至此粗隆在粗隆间线上的外侧近中点处，手术切口肌肉入路的必须注意点，即不可向内，若向内，必须通过骨膜下，此处有股神经向外侧走行的神经肌支，还有旋股外侧动脉的分支，所以，即使切口到此，也应该在此处转弯向外，与大转子基底部去相连，相当于此处，又向外拐了一大弯！！！2024.1.20.中午！2025.2.20.晚！ 讨论→应推崇直线切口毕竟髋臼偏内侧！！！当然，也不要过分纠结切口近端的偏前和偏后，过度偏后上，则就演变成后外侧切口了，所以，凡事皆要有度！！！其实，显露髋臼很重要，通过讨论和取舍，取直线切口更好！更倾向于对髋臼的显露，否则，为什么后外侧切口，虽然也能显露髋臼，但，切口性质和操作性质都变化了，因为，此进行了臀中肌前侧的切开了，这个切开实施，就定了外侧切口线的最终显露目的和同标了…2025.2.20.晚，再！ 🔺🔺🔺🔺🔺🔺仰卧位下直接外侧入路。通过改换视野的立体感看图。 🔺🔺🔺仰卧位下。皮肤切口线。→该切口线的中点位于大粗隆的股外侧肌嵴上(此处相当于大转子的下边缘)。→切口线向远侧行至股骨中段外侧；→指侧位。→切口线向近侧偏向后弯曲而止于髂前上棘向后的垂直线ab上。→均指侧位。切口长 24cm。讨论→近端切口也可是直线，不是一定要近端线后偏或近端线后倾！2025.2.20. 🔺🔺🔺讨论。此线非垂直直线，近端线稍后倾，接壤于髂前棘向上的垂直线！不必耿耿于此切口线是直线0r稍斜线！不必耿耿于此切口线是直线0r稍斜线！不必耿耿于此切口线是直线0r稍斜线！不必耿耿于此切口线是直线0r稍斜线！不必耿耿于此切口线是直线0r稍斜线！2024.1.20.→2025.2.20.耿耿于怀的讨论，取舍，不定，徘徊，思考，怀疑，疑虑，实践，倾向性… 🔺仰卧位下直接外侧入路。改换视野的立体感看图。皮肤切口线。切口始于大粗隆顶点(以整个大粗隆为标志点)，根据皮下脂肪量决定切口长度，通常为24cm（图）。切口水平向远端到达股骨干，近端切口线稍弯曲向后通过臀肌表面，止在髂前上嵴向后的垂直线上。讨论→此图知切口线近端弯向了臀大肌处！你可以直线到底，也可以不弯不倾？？？2025.2.20. 🔺仰卧位下直接外侧入路。皮肤切口线位于股骨大粗隆的股外侧肌嵴处即大转子下边缘处。讨论→切口线轨迹，切口线落脚在哪里？经过了哪里？答，经过了股外侧肌嵴处，即大粗隆下边缘处，不能偏前或偏后？？？2025.2.20. 🔺仰卧位下直接外侧入路。皮肤切口位于股骨大粗隆的股外侧肌嵴，也更可参考整个大粗隆。或为始于大粗隆顶点。 仰卧位下直接外侧入路。🔺🔺🔺🔺🔺🔺🔺皮肤切口的中点一定是位于大粗隆的股外侧肌嵴吗？也可偏近段长些，目的是为了更好显露髋关节。是的，不一定都必须对称，远段切口线是不宜偏长的，可以近侧段长，远侧段短些。 🔺🔺🔺🔺🔺🔺仰卧位下直接外侧入路。🔺🔺🔺🔺🔺🔺近段一定要稍弯向后吗？不一定，实践可回答这一问题。每人临床角度不同，视角不同，临床实践收获和认知不同，但目的是有效地暴露髋臼！ 🔺仰卧位下直接外侧入路。α是髂前上棘，αb线是髂前上棘向后下的垂直线。 🔺仰卧位下直接外侧入路。皮肤切口24Cm？根据皮下脂肪量决定切囗长度。 🔺仰卧位下直接外侧入路。🔺🔺🔺🔺🔺🔺🔺大转子至b点路径很短的。手术时此段距离往往被突破！不算稀罕！ 🔺仰卧位下直接外侧入路。浅层切开，切开皮瓣，包括脂肪，脂肪可钝性或锐性分离，露出光洁完整的深筋膜层。 🔺🔺🔺🔺🔺🔺🔺浅层分离。分开皮缘(或分开皮肤皮下组织)，显露皮下脂肪，在切口中点处用手指向深层触摸，则可扪及质硬大粗隆，钝性或锐性分离此处的脂肪组织至大粗隆，此时可见到大粗隆表面被完整的深筋膜覆盖。在大粗隆的中点切开深筋膜，深筋膜下的组织层面此时即可显露并可被分辨出来。向远端切开深筋膜即可显露股外侧肌肌腹（图），沿股骨外侧中线切开深筋膜至皮肤切口终点。讨论→显露的是谁？？？是股外侧肌肌腹！！！不是前侧呀？？？别述了？？？近端稍向后沿臀大肌纤维走向切开深筋膜（图)，沿臀大肌肌纤维走向分开该肌。为充分显露大转子，将原切口拉钩插入拉开至臀中肌前缘。 🔺🔺🔺🔺🔺🔺🔺深筋膜切口起于大粗隆中点处易触及到的突起的表面。→远段向下沿股骨外侧中线暴露股外侧肌肌腹。→近端向上向后弯曲(即向后上弯)沿臀大肌纤维走向一致，以便分开该肌而不是切断肌纤维，延长至皮肤切口两端。讨论→此切口反复强调的便是，→远段向下沿股骨外侧中线暴露股外侧肌肌腹。讨论→此切口反复强调的便是，→远段向下沿股骨外侧中线暴露股外侧肌肌腹。讨论→此切口反复强调的便是，→远段向下沿股骨外侧中线暴露股外侧肌肌腹。讨论→此切口反复强调的便是，→远段向下沿股骨外侧中线暴露股外侧肌肌腹。讨论→此切口反复强调的便是，→远段向下沿股骨外侧中线暴露股外侧肌肌腹。2025.2.20. 🔺注意，以上步骤是确定解剖标志，划定切口线，对切口线有充分的认知，并能实践熟悉，这是最基本的要求，也是必须完成术前准备，绝不可马虎。浅层分离，深筋膜切开，显露出深筋膜下的结构！2024.1.20.再辑！2025.2.21.星五，再辑！ 🔺仰卧位下直接外侧入路。切开深筋膜层后显露深部肌肉等组织结构。 批判→此图画线，即手术深部肌肉切开线，似乎切到了股外侧肌的内侧面去了，这就产生了误导，深部切开，是不能进入股外侧肌和股直肌之间去的，这是必须掌握的原则，别被误导！！！2025.2.21.上午，星五，门！ 批判→此图画线，即手术深部肌肉切开线，似乎切到了股外侧肌的内侧面去了，这就产生了误导，深部切开，是不能进入股外侧肌和股直肌之间去的，这是必须掌握的原则，别被误导！！！2025.2.21.上午，星五，门！ 批判→此图画线，即手术深部肌肉切开线，似乎切到了股外侧肌的内侧面去了，这就产生了误导，深部切开，是不能进入股外侧肌和股直肌之间去的，这是必须掌握的原则，别被误导！！！2025.2.21.上午，星五，门！ 讨论→注意远端切开，不可脱离股外侧肌，非股外侧肌之外切开，一定要在股外侧肌之内切开！！！ 🔺🔺🔺🔺🔺🔺仰卧位下直接外侧入路。深筋膜远端切开显露股外侧肌腱与肌腹，近端切开可显臀中肌臀前肌肉甚或臀大肌等，当然包括肌肉浅面的滑囊组织。讨论→此图，仅当参考！！！为什么？因为绘图夸张，近端臀中肌切开其前三分之一，远端显露了股外侧肌腱与肌腹，必须在股外侧肌内切开，约三分之一那样！！！2025.2.21.上午，门！ 🔺🔺🔺🔺🔺🔺🔺切开臀中肌时应在大粗隆处保留部分腱性组织以备缝合。讨论→臀中肌于大转子上的切开形状五花八门，指肌肉切开后形状痕迹不规则，自己有常常模仿的切开，王，金，二教授切口等！！！ 讨论→切口向远端延伸至股外侧肌。股外侧肌的部分在哪里切开，应该在股外侧肌的内侧三分之一的外缘进行切开！！！ 讨论→切口向近端自大粗隆顶点顺臀中肌肌纤维方向延长，如此向近端切开臀中肌，注意，是沿大转子尖，向近端，切开的是臀中肌，距离约3一4cm，过长则可损伤臀上神经！！！。注意勿损伤深处的臀上神经，距离大转子处约不超过4cm，即切开臀中肌少于4Cm。 讨论→之上肺腑之言，关键在于深刻理解，非腹浅理解，且记！！！！！！！！！2025.2.21. 🔺切口向近端自大粗隆顶点顺臀中肌肌纤维方向延长，如此向近端切开臀中肌。讨论→理解时咬文嚼字，分清楚，此是以大转子为始发点，向近端顺肌纤维去切开臀中肌的前三分之一，向近端，向近端，向近端！！！2025.2.21.门！ 🔺🔺🔺🔺🔺🔺🔺仰卧位下直接外侧入路。大转子的显露要充分，可围绕大转子前后侧置深筋膜下拉钩。若深筋膜过紧，碍于显露，可与切开的前后深筋膜边缘处，垂直于近边缘切开使之松弛易牵拉。 讨论→经常使用的方法，但，术中缝合时易拉豁，尤筋膜弹性差，疏松脆弱的深筋膜！此方法很好的，确实可以解决实际问题，可用于显露不良者！！！2025.2.21.再辑！ 🔺🔺🔺🔺🔺🔺🔺深层分离。臀中肌在股骨大粗隆有一腱性止点，此止点很容易根据肌肉纤维走向被辨认。臀中肌这束肌腱的止点，也可用钝头血管钳触之，可感到在肌腱骨面上有移动而得到确认。切开此肌腱并在大粗隆上保留—点儿腱性组织以备缝合（图)。在大粗隆顶点处向近侧水平切开臀中肌4cm。讨论→如何水平？顺臀中肌的肌纤维方向走行就行了，注意，切口指向髂结节！不要错误判断进入髂前上棘的前面去了！这里的水平是指平面的意思，同一个水平面的意思！！！2025.2.21.午间，沙县小吃！此切开不能过深(长或高的意思，长度，距离)以避免损伤臀上神经。 讨论→臀中肌腱切断后轻轻内收大腿横跨至身体对侧以便显露股骨颈前方的间隙。此时，通常不需要助手牵拉，股骨颈前方便会自然显露开。 讨论→此图臀中肌切开夸张，前面分离的太多了，不能超三分之一。2024.1.20.又一次辑！2025.2.21.再！ 🔺仰卧位下直接外侧入路。钝头血管钳，或手指，辩认臀中肌，肌腹，肌腱，以及在大转子上的止点，包括裸区。 讨论→基本上，辨认臀中肌的止点恰也是股外侧肌的对应起点处！ 🔺仰卧位下直接外侧入路。这样看大转子，臀中肌，股外侧肌，讨论→准确清晰辨知此图二肌肉，尤其是二肌肉的前后缘！！因为牵涉到该肌肉边缘的血管和神经！ 🔺🔺🔺🔺🔺🔺仰卧位下直接外侧入路。图示中，臀中肌切开要前三分之一，讨论→臀中肌切开要限前三分之一那样，不可切开过多！同样，注意臀中肌切开的方向，必须要朝向髂嵴处，如髂结节！防止进入腹股沟区域，安全！！！讨论→此可参考髋关节前外侧切口的髂嵴和髂前上棘的骨性标志指向！！！2025.2.21.中午 🔺仰卧位下直接外侧入路。图示中臀中肌切开要前三分之一， 🔺仰卧位下直接外侧入路。图示中臀中肌切开要前三分之一，股外侧肌尽量走前三分之一或前侧。2025.2.21.晚，再！ 🔺仰卧位下直接外侧入路。图示中臀中肌切开要前三分之一，自切开点向上顺臀中肌方向走行，切开或分开臀中肌，指向髂结节方向，长度≤4Cm，勿损臀上神经！ 🔺仰卧位下直接外侧入路。图示中臀中肌切开要前三分之一，在大粗隆顶点处约前三分之一，沿臀中肌纤维方向，向上，4Cm，切开肌纤维，保护臀上神经， 🔺🔺🔺🔺🔺🔺🔺仰卧位下直接外侧入路。图示中，臀中肌切开要前三分之一，向下切开股外侧肌的前内侧，骨膜下剥离，边外旋(股骨的外旋动作配合很重要！)，边朝向小转子侧移动，用电刀切开。之后的深层切开，深层切开时，用电刀切断臀小肌止点和髂股韧带止点。是在股骨颈基底的前外侧处，约9点钟方向！此处是大粗隆上边缘向前面转子间线的移行处那样，三叉交汇处，另一叉是大转子前边缘，此边缘斜向外下，止于大粗隆基底部。此为作者命名的"小结节"！2025.2.21.再辑！不久的之前，作者曾嚷嚷要在此处进行臀中肌腱膜的切开呢？？？如果要在此"结节"切开，则应到此"结节"处戛然而止，之后，顺粗隆前缘，斜向外下，再进入股外侧肌前三分之一处； 🔺切断的前三分之一肌腱要在大粗隆上保留一点儿腱性组织以备朮末缝合。也较重要，切开后的外观形状不尽相同。 🔺仰卧位下直接外侧入路。图示中臀中肌切开只要前三分之一就可以了。切断后，内收大腿，跨过健侧下肢，臀中肌前缘可前移。更可自然显示股骨颈前方。 🔺仰卧位下直接外侧入路。图示中臀中肌切开要前三分之一，显露髋关节囊，切开关节囊有关节液流出，大转子前下侧基底部，于股骨颈部切开关节囊。此为右侧，转子间线上端处。 🔺仰卧位下直接外侧入路。图示中臀中肌切开要前三分之一，右侧此处关节囊切开。右侧8点或9点。笔尖处。 🔺仰卧位下直接外侧入路。图示中臀中肌切开要前三分之一，左侧关节囊切开，左侧4点，笔尖处。 🔺🔺🔺🔺🔺🔺🔺在股骨颈前外侧基底部，大转子高嵴与转子间线交移处，于此处，用电刀切断臀小肌和髂股韧带止点，分离出显露出股骨颈前方的粗隆间区。横越，跨越于颈的前方，或称转子间线处区域。这样，膨隆的髋关节囊即可显露，通过刺破关节囊流出关节液即可确定已进入关节腔。内收大腿并将其跨过对侧伸直的下肢，此时，大腿出现外旋，髋关节前面自然显露，且臀中肌前部已切开，此时一般不需要牵拉。 讨论→关键词。关节囊，臀小肌，转子间线，关节液，髂股韧带，8点位置。2024.1.21.2025.2.22. 🔺🔺🔺🔺🔺🔺🔺→臀中肌腱切断后轻轻内收大腿横跨至身体对侧以便显露股骨颈前方的间隙(外旋状态下髋关节前侧就被得以显示)。 →内收股骨并拉至身体对侧，用电刀切开臀小肌腱及髂股韧带即可显露髋关节囊（图）。讨论→此时臀中肌前三分之一已经切开，切开臀中肌，拉开暴露，深层得到显露，加之内收时展示的外旋状态，则髋关节前面一览无余，则行臀小肌切开，髂股韧带切开，之后，显露并切开关节囊。髂股韧带层，相当于纤维层(纤维层的浅面)，其加固了关节囊。2025.2.22.再！ →切开髋关节囊有关节液流出即证明已进入髋关节。→自股骨颈处将关节囊剥离开，切开外下方的关节囊（左髋4点位置，右髋8点位置）以及内收股骨将会有利于关节脱位。 讨论→是讲显露关节囊并处理切开关节囊的步骤细节！是说外下方的关节囊呀！这是重点之首，双侧髋关节，双侧股骨颈前外侧，有2个关节囊，有2个外下方，用钟点表示，则右侧的外下方为8点位置，左侧的为4点钟位置。 再讨论讨论→臀中肌腱切断后轻轻内收大腿横跨至身体对侧以便显露股骨颈前方的间隙。此时，通常不需要助手牵拉，股骨颈前方便会自然显露开。想一想，为什么？2024.1.21. 讨论→去理解，首先是臀中肌被切断并被拉开，臀中肌切断后，深面才能得到最彻底的暴露，其次是髋关节外旋，其前侧才能更自然显露，内旋可以明显显露前侧关节囊吗？可以作一个类似的试验以解决抽象！臀中肌切开！将臀中肌前份拉开暴露，拉钩的更好牵开配合，达到更好的显露！！！轻轻内收大腿横跨至身体对侧，因为，臀中肌已经切断，且外旋，是为了达到显露股骨颈前方所提供的必要条件和目的！！！2025.2.22再辑！讨论→以上这些方便，只有在仰卧位下才能得到更好的展现吗？不是吧？？？侧卧位下，充分暴露，充分外旋，关节囊也是会被如此显露吧？？？！！！2025.2.22.晨！ 🔺仰卧位下直接外侧入路。图示中臀中肌切开前三分之一，关节囊左右侧切开时的示意图。 讨论→细节再现股骨颈外下方关节囊，股骨颈外下方关节囊，股骨颈外下方关节囊，股骨颈外下方关节囊，股骨颈外下方关节囊，明白8点9点与4点3点的位置解剖！！！ 🔺仰卧位下直接外侧入路。髋关节脱位，将大腿轻轻内收，并且，还有个重要的提示是外旋位，外旋位，外旋位，并跨过对侧已伸直的下肢，一般不需很大的力，如此，不象侧卧位那样对侧旁床需要有个兜。2025.2.22. 🔺仰卧位下直接外侧入路。图示中臀中肌切开是前三分之一，如出现内收受阻，应确定是否有软组织结构，限制了股骨头而阻碍脱位。讨论→若出现内收受限思考该怎么办？？！软组织结构？！对！ 🔺仰卧位下直接外侧入路。将图换个姿势，理解观察髋关节脱位。将大腿轻度内收加外旋位即可脱位。讨论→轻度内收加大腿或髋关节外旋使髋关节脱位！极度内收加大大腿或髋关节外旋使髋关节脱位！ 讨论→外旋前脱位！！！！内旋后脱位！！！切口不同，被要求脱位的动作不同！！！2025.2.22 🔺仰卧位下直接外侧入路。圆韧带多数退变，受损，磨损，破坏，或不存在，或需要在股骨颈下向上撬拨来邦助辅助脱位。讨论→如王闪电的陈年类似戏讲，当然，颈下撬拨邦助脱位很有临床意义，如，不出现股骨骨折，关键是，撬拨时，不好放撬拨器。讨论→股骨颈下的轻轻撬拨邦助使之脱位是个不错的注意！！！！2024.1.21.再参与！2025.2.22。 🔺仰卧位下直接外侧入路。或股骨极度内收，外旋。 讨论→出现"极度"二字，需注意，轻柔，勿暴力，会出现骨折的！！！要重视！外旋是前脱位！！！ 讨论→寻找背诵使髋脱位的诀窍！常规掌握，必须立马熟知！注意内外旋股骨头脱位的状态，前脱，后脱，明白这些机理、机转！注意，此为前切口的脱位，而后切口的脱位当是又一种形式，别混了！202562.22.再！ 🔺🔺🔺🔺🔺🔺🔺仰卧位下直接外侧入路。可辅以前关节囊粘连分离，4点左或8点右位置的边缘进行关节囊剥离，并切断髂股韧带，轻柔操作勿折断而脱位。 讨论→熟知前切口的髋脱位姿势建立和动作流程，并区别于后切口，如徐医的1、2、3口号法要旨，要旨是缓缓用力，缓缓撕裂周围组织，缓缓撕裂粘连，达到软组织松解，进而创造脱位的条件，而非直接暴力硬脱位…口号的同时，姿势顺畅优美，类4字外形，如同该侧的4字试验！！！屈膝屈髋内收外旋4字而脱位！！！2024.1.21.双侧脱位均可4字？4字是前面的专利！？屈髋屈膝内收外旋！此时出现了一个撬动的力，促使迫使髋前脱位！！！2025.2.22.此时，使坏了一个手机笔！ 🔺🔺🔺🔺🔺🔺🔺关节脱位。需要使髋关节脱位时，站在手术台对侧的一名助手或用“腿架”，将大腿轻轻内收并跨过对侧伸直的下肢（图）。一般不需要用很大的力，但如果出现内收受阻，应确定是否有软组织结构限制股骨头而阻碍脱位。轻度内收加外旋位即可使髋关节脱位。即使圆韧带还存在也会随之断裂。在退变的髋关节内圆韧带已在退变过程中既已磨损或破坏而不存在。 有时需要在股骨颈下向上撬拨来帮助髋关节脱位，最好用一把弯的胆囊钳插在股骨颈下轻轻向上撬拨来完成。 此外，有时也用弯止血钳将股骨颈前面关节囊的粘连分离开。 采取如下这一系列方法——将股骨极度内收、外旋，适量切除股骨颈前方周围软组织，在4点（左髋）或8点（右髋）位置的边缘进行剥离，通过可以达到的轻柔操作，完成脱位。讨论→松解后再脱位！2025.2.22.再！ 🔺仰卧位下直接外侧入路。仰卧位入路的好处与要旨！ 仰卧位行直接外侧入路的关键是，在手术中将髋关节脱位以后，并把股骨内收跨过躯干以后，可→以垂直的胫骨作参照，借此将假体植入在理想位置而不发生与邻近结构的撞击。 🔺仰卧位下直接外侧入路。缝合髂股韧带，臀小肌，最后缝中肌，股外侧肌！讨论→关键的肌肉。2025.2.22再！ 🔺仰卧位下直接外侧入路。腚朝上看这个图。 🔺仰卧位下直接外侧入路。缝合深筋膜。 🔺仰卧位下直接外侧入路。腚朝下看这个图。 🔺关闭切口。 将髂股韧带和臀小肌缝回止点，用不可吸收线间断缝合臀中肌。这层缝合必须是腱性缝合，有利于早期活动（图)。同样，用不可吸收线间断缝合深筋膜（图)。深筋膜下放置两根引流管，皮下放置一根引流管，于48小时之后拔除。 🔺🔺🔺以下介绍的则是侧卧位下的直接外侧路。侧卧位下直接外侧入路。 🔺🔺🔺🔺🔺🔺🔺侧卧位下直接外侧入路。→许些外科医生可能更喜欢将病人置于侧卧位下进行此入路，进行侧卧位下手术治疗操作。在采取这种体位时，必须将骨盆固定好以避免在手术过程中定位失误（图）。讨论→采用仰卧位时，就没有必要进行骨盆固定了吧？？！！！其实，也需要认真处理，摆平，双侧对称，要记，骨盆位置，决定了内置物如臼杯的位置…2025.2.22.再！ →于位于下方的腋窝内放置软垫以保护臂丛神经，所有的骨突部位都应细心保护，放置衬垫，包括下方小腿的腓总神经和下方上肢的尺骨鹰嘴、肱骨内上髁等。 →可使用可调节骨盆位置的固定装置并与充气式手术台相匹配。🔺🔺🔺🔺🔺🔺🔺骨盆固定架的位置以不影响股骨的屈曲内收为标准，前托应固定在髂前上嵴水平。髂前上棘！！！ →通常用防水膜将下肢包裹隔离。 讨论→必须将骨盆固定好！骨盆固定架的位置以不影响股骨的屈曲内收为标准，前托应固定在髂前上嵴水平！髂前上棘！！！注意前托的变化，平时都是耻骨联合，还要注意透视的阻碍调节！！！2025.2.22.再！ 🔺侧卧位下的体位摆放和骨盆固定，必将骨盆固定绝好稳定为止！ 🔺🔺🔺🔺🔺侧卧位下直接外侧入路。讨论→切口的选用很大程度上取决于医生本人的习惯。 讨论→不论选用何种入路，熟知解剖标志对正确植入假体及防止组织损伤都是必不可少的。 讨论→仰卧位或侧卧位，此二种体位的显露方法、手术计划、术后处理、入路的优缺点及并发症， 讨论→以上观点不尽然！因为，体位不同，内容和实质也会相同？应大原则相似，要求也会不同。当然其中是会有些不同的细节上的改变，也当谨慎认真对待，落实，重视，注意从仰卧位到侧卧位的不同点！！！如配图的股前血管在某一较短时刻的拧转，血管内膜的损伤！2024.1.21.初。2025.2.22.再！啥切口？啥入路？啥体位？ 🔺侧卧位下直接外侧入路。讨论→必须将骨盆固定好！骨盆固定架的位置以不影响股骨的屈曲内收为标准，前托应固定在髂前上嵴水平。棘字？？？嵴字？？？ 讨论→此图细节！越过健腿至前下，即内收，甚或极度内收，特殊的形式→布兜，堪称经典的不衰的悠久模式，甚或许无超超越。赵晟智！2024.1.21. 🔺🔺🔺侧卧位手术消毒范围。→图。从脚趾到下腹部的整个下肢作好消毒准备并铺好无菌巾。如准备行关节置换手术还需要从髂前上嵴到踝做整个下肢的消毒准备（图）。讨论→消毒范围要做到！！！！！！！！！ →铺好无菌巾，用长袜套裹住整个下肢，在术野处将长袜剪一豁口，再用防水贴膜封住。如有必要，可在髋关节侧方从髂前上嵴(棘)到股骨中部或偏下预留术野（图）。讨论→预留术野，也有于术中标志标识的易辨认的好处…2025.2.22. 🔺侧卧位下直接外侧入路。直切囗。讨论→又強调了直切口！为什么不也是近端稍偏后的切口呢？2025.2.22. 🔺侧卧位下直接外侧入路。髂嵴画出，绘出，以及外侧侧位画线，外侧正中画线。图给出的视角有问题，似乎不是很侧位？？？2025.2.22. 🔺侧卧位下直接外侧入路。讨论→认识拉钩。Chαrnley拉钩。 🔺侧卧位下直接外侧入路。大粗隆与臀中肌。 🔺侧卧位下直接外侧入路。棍形切囗起于大粗隆止点处的臀中肌腱前缘，或大转子臀中肌止点基底部前侧处。简之，切囗起于臀中肌腱止点处的前缘，止点基底前方。之后切口向后上行走。也可从后上沿髂嵴走向前下！！！ 讨论→临床上手术时切口很简单，一刀而下，形成文字和图象，则拉杂冗长复杂，甚至愈说愈糊涂！！！？？？2025.2.22。 🔺侧卧位下直接外侧入路。曲棍球→棍。讨论→为了便于理解曲棍球的球棍，专门买了一个工具，便于理解！2025.2.22.再！ 🔺侧卧位下直接外侧入路。讨论→苦心婆心，啰嗦，絮叨！！！2025.2.22.再！ 🔺侧卧位下直接外侧入路。剪刀钝性分离臀中肌，注意臀上神经前支和臀上动脉。 🔺侧卧位下直接外侧入路。→将臀中肌与髂肌的前部纤维及股骨肌反头分离开，讨论→理解臀中肌与前部的髂肌和股直肌斜头直头之间的关系，之间的间隙解剖！这个，不一定都要被解剖分离？？？2025.2.22. 🔺侧卧位下直接外侧入路。HOhmαnη拉钩，放在股直肌直头之下。用手指触摸或感触到其恰好位于髂前下棘的下方。讨论→这是前拉钩最准确、最理想的位置，是髂前下棘的下方，相当于肌腔隙处！！！2025.2.22.再！ 🔺侧卧位下直接外侧入路。一把钝头拉钩放在股骨颈的后下方。讨论→这个拉钩位置摆放也很重要！！！ 🔺侧卧位下直接外侧入路。u形切开髋关节囊显露髋关节。u的基底部在转子间线处，从转子间线处切开。讨论→关节囊的切开，多种多样，一般多从髋臼边缘处被切开，即所谓的T形切开。今日再开眼界，u形切开，基底线在下面！！！T形切开基底切开线在上面！！！2025.2.22. 🔺侧卧位下直接外侧入路。外旋内收下肢，用推头器，将股骨头脱位，推头器应用？ 🔺侧卧位下直接外侧入路。用较大一块无菌布单，在手术床边已铺好的手术单上，做一个底部封囗的兜袋，讨论→经典动作，底口封🔺，兜袋！ 🔺侧卧位下直接外侧入路。外旋内收下肢，用推头器将股骨头脱位。将下肢放于兜袋内，用一把大的Bennett拉钩放置在大粗隆后方，将股骨向前方阔筋膜张肌的方向脱位。讨论→前脱位，股骨头从髋臼前边缘脱出！！！ 🔺侧卧位下直接外侧入路。脱位后，屈曲内收放于袋内，锯断股骨颈。讨论→处理髓腔时，再做兜，下肢放入兜袋内。兜袋底部一定是封口的！！！ 🔺侧卧位下直接外侧入路。讨论→先放入袋内，再行脱位，或先脱位，截颈后，再内收外旋放入袋内，都行。答案:这样不行！必须髓腔处理时再放入！！！2025.2.22.11.46.上午，周六！ 🔺侧卧位下直接外侧入路。讨论→先脱位，拉出近端，截断股骨颈，之后将患肢放入兜袋内，讨论→或脱位后即将患下肢放入兜袋内，下肢屈曲内收外旋放置于床旁兜袋中，再截断股骨颈。这个不妥吧？？？！！！ 🔺此图片是髋臼侧的准备！！！ 🔺手术过程一瞥。置身其中，展无限暇思！！！202562.22.再辑！