《腰脱微创哪里好？台安蓝博医院有专家》

刘明忱

　　台安蓝博医院（原鞍山市中心医院骨科主任医师），刘明忱带领的团队，在鞍山地区台安蓝博医院，率先开展了锥板间隙入路腰脱内镜微创手术。

经过多年的经验积累建立了阶梯化治疗原则，个性化设计治疗方案，椎间盘内镜微创为首选，外科化治疗理念指导微创治疗的入路选择。只需要7至10毫米的皮肤切口，就能轻松完成腰脱或椎管狭窄微创手术，安全的解决病人最常见的腰腿痛的折磨。

　　《这张图片，比CT和磁共振更能让人看清晰突出或脱出的髓核与硬膜囊和神经根的解剖学形态特征》

　　腰椎间盘突出症只有15%左右的需要手术治疗，而大约85%的病人保守治疗会好转或达到满意的治疗效果。

　　那么，什么样的病人需要手术治疗？这是每个病人都非常关心的问题，正确的解答是：

一定要有DR片、CT和磁共振检查来指导治疗方法的选择，要找对“腰脱专业医生”去诊断，必须根据症状、体征和影像学检查结果综合预判才能做出正确的选择是手术？还是非手术？

专家的建议是患者本人做选择的重要依据对专家的“信任”是前提，建立在医德基础上的“术者”的精湛技术是保证最佳手术效果的决定因素。

　　这些示意图：直观的展示了脊柱内镜椎板间入路的解剖部位。

　　偏中央型的间盘脱出，套管的皮肤入点可略偏棘突外10毫米。

而偏外侧的间盘脱出皮肤入点在棘突中线外5毫米与棘突平行，这样套管的尖端从下关节突的内缘进入椎管。

从图示中完全能看出套管在椎管的入点精准定位的必要性和重要性。

　　这四张图片是：用球磨钻去除椎板骨质的示意图，阅读者“一目了然”。

掌握原理，有时比具体的操作方法更有意义，具体的操作方法技巧，即是看录像学到的又是实际操作练出来的，二者缺一不可必须深度融合。临床实践是技术创新的基础。

在过去，腰4.5锥板间隙入路，有部分椎间孔镜专家认为是禁区，当开大刀的医生掌握了镜下操作技术后，经过几年的探索，对腰4.5椎板间隙入路的研究，已经达到了规范操作的程度。

上海复旦大学附属华山医院夏新雷教授有一句话，他说：“我现在已经完全抛弃了椎板间开窗的开放手术，理由是：对于腰4.5和腰5骶1间盘突出椎板间隙入路镜下取髓核的优势，已经远远超过了过去的直视下开窗取髓核手术”。

我个人经过五年的探索和经验的积累，得出的结论，同夏新雷教授是完全一样的，现在再让我开大刀全椎板减压或开窗做间盘髓核取出术，我已经从理念和技术双重层面都完全不选择了。理由是镜下对黄韧带、神经根和硬膜的清晰显露的程度，已经远远超过了开窗全锥板直视下的清晰度。

由于水压的存在，当黄韧带出现破口后，在水压的作用下，黄韧带和硬膜之间会被压力做出分离出微间隙，实现一个有限有效的空间。对使用镜下骨刀或咬骨钳或揽钳去除骨质和黄银带时减少硬膜和神经根的损伤，创造了有利的条件。水介质在“预防止血”的前提下视野极其的清晰，所谓的“预防止血”理念的优点，就是在没有出血时，就用等离子刀头做神经根和硬膜外间隙的静脉丛的止血和分离，而不是出现了出血后再去止血。未雨绸缪，事半功倍。

这样做的目的是：始终保持镜下的视野高度持续的清晰，对硬膜和神经根及间盘的辨认非常有利，是杜绝硬膜囊和神经根损伤的前提条件。只有及时充分的止血，才能保证视野的高度清晰，才能可靠的辨认神经根、硬膜和突出或脱出椎间盘的比邻关系，实现恰当的用套管的舌头去保护好硬膜和神经根，真正的杜绝神经根和硬膜的损伤。

《病例展示》

　　磁共振看到了腰5骶1脱出游离的髓核很大的，形态呈“新月状”。

《套管的体表定位照片》

　　《 套管精准化定位的C形臂透视照片》

　　术中脊柱内镜下看到的“脱出的髓核”

　　《 这是手术取出的破碎的髓核组织》

孔镜规范操作流程如下：

1、精准定位。

套管的尖端一定要顶在黄韧带间隙。偏外会造成镜下迷路，只有接近黄韧带的中央，镜下才能清晰的看到黄韧带。

2、找到黄金带，揽钳破黄。

对下关节突和椎板下缘附着的黄韧带，可以用揽钳或椎板咬骨钳去除。

3、用骨刀去除上位锥板下缘和下关节突内缘的部分骨质，具体方法是多种形态的骨刀交替使用安全快捷。

4、取髓核前，必须用神经剥离子或等离子刀头，做神经根和硬膜外缘间隙“预防

止血”，止血后将粘连松解。直视下轻柔地旋转套管舌头进入神经根和硬膜的外间隙。有专家说：左侧是顺时针旋转，右侧是逆时针旋转，这样能防止神经根的损伤。

其实这都不是绝对的，只要你看清，轻轻的慢慢的推进套管和旋转，哪个方向旋转都能达到目的，都不会出现神经根损伤。

5、控制镜头的深度非常重要，太深看见的是局部，太浅又看不清局部，因此，进深合适很重要。最好的深度是：同时看到神经根和硬膜的外缘少许还有突出的间盘，三种组织结构同时出现在一个视野内，作者将其称之为“犹抱琵琶半遮面”，且绝大部分是间盘的髓核部位。这样才能让套管尖端保护神经根和硬膜的前提下，清晰的辨认髓核同硬膜及神经根之间的关系前提下，安全的取出游离、脱出或突出的髓核组织。

具体的操作方法完全由术者的习惯决定，但有一个原则不变，就是严格止血后看清神经根和硬膜后，方可取髓核。

套管的舌头就是神经根和硬膜的拉勾，助手协助扶持套管和镜子，持续稳定的保持合适的镜头深度来保证视野的清晰。

6、腰4.5板间入路，采用“双镜组合法”完成手术，这是作者创新方法，优点是：用大镜子能用镜下各种形态的骨刀，能使用大号的咬骨钳，保证即安全又快捷的去除椎板下缘和关节突内缘骨质，称“开骨窗”，又能安全的去除骨缘下方的黄韧带。

7、用大镜子找到神经根及硬膜外缘与关节突内缘的间隙后，神经剥离子或等离子刀头剥离的同时“预防止血”，止血好无出血后，不拔出大镜子的外套管，深入顿头的探针，从神经根或硬膜的外间隙插入椎间盘。

此时，用“C形臂”透侧位证明定位准确后更换小镜子。这时，还是一定不要拔除大镜子外套管，沿着探针伸入小镜子外套管。如此规范操作，才保证更换套管时，其尖端位置丝毫无变化。

这是必须坚持的一种“双镜组合法”，做腰4.5间盘板间入路的规范操作流程，是笔者临床实践总结出的宝贵经验，共同道共享。

“双镜组合法”做腰4.5间盘脱出，术中用“C形臂”透视的照片，“双套管组合”定位精准。

为什么要用“大通道”和“小通道”镜子组合使用？

使用大通道镜子是为了“破骨”和“破黄”既快速又安全，“破骨”就是去除椎板下缘和下关节突内缘的少部分，称“开骨窗”，而“破黄”就是去除椎间隙的黄韧带和附着在椎板下缘和关节图下缘的黄韧带。

使用小通道镜子是为了安全的取髓核，小镜子的直径小，能顺利的进入椎管内，对保护神经根和硬膜，更加微创的取出突出或脱出的髓核组织，更安全有效。直径小，能顺利改变方向，还方便对上下方游离髓核的去探查取出。实现了通道大小不同的功能优势互补。

　　下面这例病人是2025年4月18日完成的手术，女性患者71岁左下肢疼痛，走路跛行5个月，加重一个月。

家属都准备去沈阳做手术了，但，家属听村医介绍，台安蓝博医院有骨科专家做腰脱微创治疗经验十足，家属才选择了蓝博医院来手术。

　　从磁共振片证明了是腰4、5的间盘脱出，且有游离髓核，但不是很大。腰间盘的游离髓核最适合镜下微创取出。

　　20分钟完成了脱出游离髓核的取出，而且没有去除骨质，是从腰4.5黄韧带间隙进入的。

椎板间隙入路做镜下髓核的取出是最安全有效的微创术式，目前，我们已经形成规范操作。

精准定位，找到黄连带间隙，看到神经根，从神经根的肩上外缘，用套管的尖端轻柔的旋入，一定要轻柔的。暴露出椎间盘游离的髓核，因为该病例是游离髓核，在轻柔的旋入套管的尖端时，破碎的髓核就被挤了了出来。

手术非常顺利，术中出血很少，用时20分钟就完成了游离髓核和破碎于间盘内的髓核组织的取出。

术后半小时，患者踝关节和足趾背伸正常，证明了手术中没有出现神经根副损伤。