血透用药一文说清

晓丰

由于各种透析并发症的存在，终末期肾衰竭患者，不仅要规律透析，更需要配合药物治疗。

骨化三醇、西那卡塞、碳酸镧、醋酸钙、维生素D等透析用药，什么时候用？怎么用？一起来学习吧！

1.骨化三醇

活性维生素D，通过与肠道和甲状旁腺的维生素D受体结合，用于升高血钙、抑制甲状旁腺激素（iPTH）合成和分泌。可治疗甲状旁腺功能亢进、预防肾性骨病。使用时机：如图所见。

使用方法：

轻度甲旁亢维持治疗时，应用小剂量持续疗法，每天一次0.25μg-0.5μg口服；

中重度甲旁亢时，大剂量冲击疗法，每次1-2μg或更大剂量，每周2-3次口服或静脉注射；

副作用：增高血钙、血磷、口服易出现胃肠道不适。

由于骨化三醇的特性，治疗前及过程中必须检查iPTH和血钙、血磷水平。血钙正常或偏低、iPTH升高、血磷不高时，是使用活性维生素D的最佳时机。另外推荐使用静脉制剂，可以降低胃肠道不适反应及高钙高磷风险。

2.帕立骨化醇：即活性维生素D衍生物，作用与骨化三醇相同。降低iPTH的同时，较少导致高血钙、高血磷，且疗效更佳。

骨化三醇和帕立骨化醇静脉使用方法：

（1）iPTH300～1000pg/ml，骨化三醇1μg/次，每周3次；帕立骨化醇5μg/次，每周3次。

骨化三醇和帕立骨化醇静脉使用方法：（1）iPTH300～1000pg/ml，骨化三醇1μg/次，每周3次；帕立骨化醇5μg/次，每周3次。（2）iPTH1000～1500pg/ml，骨化三醇2μg/次，每周3次；帕立骨化醇10μg/次，每周3次。（3）iPTH＞1500pg/ml，骨化三醇3μg/次，每周3次；帕立骨化醇15μg/次，每周3次。在应用过程中，应密切监测血钙、血磷和iPTH水平以及患者的不良反应。

3.西那卡塞

拟钙剂的一种，是药物治疗甲旁亢的里程碑。持续应用，可显著降低透析患者iPTH、血钙和血磷水平，提高iPTH、血钙、血磷的控制达标率。并可使增生的甲状旁腺体积缩小，减少甲状旁腺切除手术；同时能抑制血管钙化和减轻钙化防御，对钙磷代谢紊乱导致的骨病、心力衰竭、心血管事件及死亡等严重并发症，起到抑制或延缓作用。抑制甲状旁腺增生。和维生素D类药物联用时，尤其适合部分骨化三醇治疗无效的重度甲旁亢患者。

使用方法：晚饭后25mg/d，可逐渐递增至75mg/天，增量调整间期不少于3周。副作用：包括低血钙和胃肠道不适。低血钙：监测血钙水平，必要时调整透析液钙含量，或使用含钙的磷结合剂，或降低西那卡塞的剂量。

胃肠道不适：主要有胃胀、胃痛、腹泻，因此建议晚饭后服用，或服用胃肠道保护剂，如吉法酯、奥美拉唑等。

使用注意事项：

1.低钙血症患者应在补充钙剂和维生素D制剂治疗后，血钙＞9.0mg/d（2.2mmol/L）再开始使用；2.具有癫痫发作风险或癫痫既往史、肝功能异常、消化道出血或消化道溃疡既往史的患者谨慎使用；3.西那卡塞使用过程中，应严密监测血钙和血清iPTH，避免低钙血症发生，以及血清iPTH的过度降低。

4.营养性维生素D

即25-羟维生素D，肾友体内常处于缺乏状态。应用骨化三醇治疗甲旁亢时，也要补充营养性维生素D，且建议透析患者常规补充。使用时机如图示。

副作用：几乎没有不良反应，但需监测血钙值。

5.降磷药：

血磷>1.45mmol/l，诊断为高磷血症。降磷药的选择，首要考虑血钙水平。

（1）.若血钙<2.5mmol/l，可用含钙的磷结合剂，如碳酸钙和醋酸钙。服用剂量：视血磷水平调整。服用方法：餐中随饭嚼碎服用。副作用：高钙血症、血管钙化、胃肠道不适：恶心、呕吐、便秘、腹泻。

（2).当血钙>2.5mmol/l，需要使用不含钙的磷结合剂，如碳酸镧、司维拉姆。

（3）．避免含钙降磷药的四种情况：- 持续或反复发作高血钙- 动脉内膜或软组织钙化- 甲状旁腺激素水平持续过低- 无动力型骨病患者。

（4)．碳酸镧咀嚼片：使用方法：血磷在1.78-2.42mmol/l时，每次500mg（1粒），每日三次；

血磷>2.42mmol/l，每次1000mg（2粒），每日三次服用方法：餐中嚼碎服用。副作用：胃肠道不适。

　　（5)碳酸司维拉姆片：使用剂量：血磷在1.78-2.42mmol/l时，每次400mg（1粒），每日三次；血磷>2.42mmol/l，每次800mg（2粒），每日三次。服用方法：餐中整粒吞服。副作用：胃肠道不适。

6.降钾树脂

血钾>5.5mmol/l，诊断为高钾血症。早期会有四肢及嘴唇周围麻木、疲乏、肌肉酸痛等症状；当血钾>6.5mmol/l时，就会抑制心脏，可能发生心率失常导致心跳骤停。降钾树脂可快速降低血钾水平，避免紧急情况的发生。使用时机：血钾>5.5mmol/l。使用方法：成人每次15-30克，每日1-2次，与100ml水混匀后口服或灌肠。此外，发生高血钾时，要积极寻找高钾原因，如高钾饮食、代谢性酸中毒、服用含钾药物（如中药、氯沙坦钾等）、便秘、透析不充分等，并积极调整。

7.左卡尼汀：左卡尼汀是一种可被透析清除的小分子物质，可促进长链脂肪酸代谢，为机体运动提供更多的能量。透析患者常缺乏左卡尼汀，且可能导致营养不良、疲劳乏力、抽筋、低血压等问题，严重时可造成心血管事件。使用方法：每次透析后，静脉注射1g。若饮食合理，则不需要额外补充。

8铁剂：

用于治疗贫血，保证造血原料的充足，主要分为口服（硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁）及静脉铁剂（蔗糖铁注射液、葡萄糖酸铁等）。

使用方法：口服铁剂200mg/天，餐后1.5小时服用。

副作用：便秘、腹泻、黑便（需和上消化道出血区别开）

服用期间应注意避免饮茶，若口服达不到治疗效果时，使用静脉铁剂。

9.罗沙司他主要剂型为胶囊剂，规格：20mg；50mg。用法为口服，根据体重选择起始剂量：透析患者为每次100mg（45~60kg）或120mg（≥60kg），口服给药，每周三次（TIW）。可空腹或进食后用药；在起始治疗阶段，建议每2周监测1次血红蛋白（Hb）水平，直至其达到稳定；随后每4周监测1次Hb。应根据Hb水平对罗沙司他的剂量进行调整，以使Hb水平达到并维持在100~120g/L之间，并最大限度地降低对输血的需求。建议根据患者当前的Hb水平及过去4周内Hb的变化，每4周进行一次剂量调整。过去4周Hb变化＜-10g/L：调整剂量时Hb＜120g/L，应按预设剂量阶梯增加剂量；调整剂量时Hb≥120g/L，＜130g/L，剂量无变化。过去4周Hb变化≥-10g/L，≤10g/L：调整剂量时Hb＜105g/L，应按预设剂量阶梯增加剂量；调整剂量时Hb≥105g/L，＜120g/L，剂量无变化；调整剂量时Hb≥120g/L，＜130g/L，应按预设剂量阶梯减少剂量。过去4周Hb变化＞10g/L：调整剂量时Hb＜105g/L，剂量无变化；调整剂量时Hb≥105g/L，＜130g/L，应按预设剂量阶梯减少剂量。不论过去4周Hb变化情况如何，调整剂量时Hb≥130g/L时，均应暂停给药，监测Hb，直至Hb＜120g/L时，降低一个阶梯剂量，恢复给药。剂量增加和减少按预设的剂量阶梯增加和减少剂量，剂量阶梯为20、40、50、70、100、120、150和200mg。Hb过高过快时的剂量调整：如果患者的Hb在2周内增加>20g/L且Hb值>90g/L，则剂量应降低一个阶梯。Hb升高过快时，建议在4周内仅降低一次剂量。

10.复方α酮酸（开同）

用于补充必需氨基酸、改善营养状态。中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版）中推荐低蛋白饮食的患者可补充开同。

使用方法：0.12 g/kg/d口服。副作用：升高血钙，高血钙患者避免使用。若饮食蛋白质摄入充足，则不需要额外补充。

11．达依泊汀α：长效红细胞生成刺激剂治疗肾性贫血中国专家共识（2024年版）》推荐，对长效ESAs初治的肾性贫血者，达依泊汀α的起始剂量可皮下或静脉注射20µg或0.45µg/kg，1次/周；CERA的起始剂量皮下或静脉注射0.6µg/kg，1次/2周；培莫沙肽的起始剂量可皮下注射0.04mg/kg，1次/4周。结合现有证据对接受骨髓抑制化疗、Hb≤100g/L的肿瘤者，可考虑达依泊汀α治疗，推荐起始剂量为500µg或6.75µg/kg，每3周1次皮下注射，避免Hb水平超过120g/L。

以上，是11种透析常用药物的具体使用建议，建议收藏以备随时使用。