无心插柳的事

阿司匹林

在急诊手术过程中，常会发生各种意外情况。大多数意外情况都是我们不愿看到的，也是我们需要尽量避免的。但有的时候也不尽然，比如下面这个患者。

患者男性，63岁，被家人发现言语不清伴左侧肢体无力2小时来院。既往有高血压、高血脂及脑梗死等病史。急诊查体：嗜睡状态，双眼向右侧凝视，左侧肢体无活动。急诊头颅CT排除出血。

平扫头颅CT可见右侧大脑中动脉高密度征。

CTA提示右侧颈内动脉及右侧大脑中动脉闭塞。

CTP提示存在大片低灌注区，失配比2.83

跟患者家属沟通后，家属积极，决定行急诊血管内介入治疗。

右侧颈动脉造影提示颈内动脉闭塞，且管径偏细。

将长鞘跟进到颈内动脉后轻轻的造影，然后……

这是什么情况？

难道颈内动脉通了？

这里存在长段狭窄，可为什么通了呢？这时才反应过来，坏了，把颈内的血栓打跑了。

现在只有一条路，尽快的把远端的血栓取出来。患者的颈内动脉非常迂曲，好在当前的中间导管性能还不错。

将导丝顺利选入右侧大脑中动脉。

在导丝的引导下，将微导管越过闭塞段送至右侧大脑中动脉M2段，微导管造影提示远端血管通畅。

释放了一枚4-40的取栓支架。

支架拉了一把血管就通了。

右侧颈内动脉造影正位相看起来还不错。

侧位造影可以见到海绵窦段存在长段狭窄。

回退导管后造影看一下路径有无损伤。

这是取出的血栓。

术后头颅核磁提示右侧半球多发梗塞灶

术后MRA提示血流通畅。

右侧颈内动脉残留重度狭窄。

患者术后症状明显改善。住院5天好转出院。出院时遗留轻度的构音障碍，NIHSS评分1分。

这是一例典型的术中意外。术者对患者的血管床情况评估不到位，导致了术中的血栓移位。因患者的右侧颈内动脉管径与长鞘的外径基本一致，导致经长鞘造影的时候出现了“注射器效应”，也就是将血栓从颈内动脉注射到了大脑中动脉。而这种意外又使得后续的取栓过程进一步简化。从两个部位的取栓变成了一个部位的取栓，这才能支架一把拉通，从而缩短了开通的时间。而取出的血栓也与我们的猜想一致（那块大的血栓应该就是原位于颈内动脉，被注射到大脑中动脉的血栓，而长条的血栓则是栓塞到大脑中动脉内的继发血栓）。正所谓歪打正着，有心栽花花不活，无心插柳柳成荫。那么我们是否可以利用这种方法处理类似的串联病变呢？答案是否定的。因为我们不确定血栓一定会跑到大脑中动脉。万一跑到大脑前动脉呢！所以，我们在取栓的过程中还是要多想一想，尽可能的按部就班，尽可能减少意外的发生。