李士懋：从痰瘀论治疑难杂病

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从痰论治

李士懋认为，现代疑难杂病的病因符合中医痰邪的形成特点，如朱丹溪所说：“或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊，老痰宿饮，胶固杂糅。”

现代疑难杂病种类的多样性符合中医“百病皆由痰作祟”之说，如沈金鳌云：“痰饮其为物，流动不测，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”

现代疑难杂病症状的多样性符合中医“怪病多痰”之说，如朱丹溪所说：“凡痰之为患，为喘为咳，为呕为利，为眩为晕，为嘈杂惊悸，为寒热痛肿，为痞膈，为壅塞，或胸胁间漉漉有声，或背心一片常为冰冷，或四肢麻痹不仁，皆痰饮所致。”

现代疑难杂病治疗的棘手性和康复的缓慢性符合中医痰邪重浊黏滞胶结、治疗困难、病程较长、病情反复发作及缠绵难愈的特点。

辨证思路

痰证诊断以脉为重。李士懋从“脉诊辨证大纲说”“虚实脉诊大纲说”“气血脉理大纲说”之“脉诊三纲鼎立说”入手，统领痰证的诊断。

李士懋认为，痰证的典型脉象是滑脉。脉何以滑？因为痰邪阻遏，气血欲行而与邪搏击，则激扬气血，故脉滑。犹如河中有石，水流经过时，则与石搏击，激起波澜。正如其在《脉学心悟》中说：“或问既为邪阻，脉何不沉、迟、细、涩、结而反滑？盖邪阻重者，气机阻滞亦重，气血通行艰难，故脉见沉迟细涩结之类，甚至脉闭伏而厥。若虽有邪阻，但邪阻不甚，气血与邪搏击而波澜涌起，则脉可滑”。

在滑脉的基础上，滑而有力为实证，滑而无力为虚证。若脉滑实坚搏弹指，乏和缓之象，乃胃气败，此为真脏脉，乃大虚之象，不得误认为实脉。

在滑脉主痰证、痰证分虚实的基础上，结合形体肥胖、素胖今瘦、素瘦今肥、头面肿胀、颜面黄胖、眼睑肿胀、目胞肿胀、皮下可见颗粒或绵软包块、头昏沉重、眩晕耳鸣、咳喘痰多、失眠惊悸、恶心呕吐、胃脘痞满、口不知味、肠鸣腹泻、身体某一部分突然疼痛不已、手足麻木、舌肿胀麻木、局部冰冷或灼热、阳强不到、阳痿不举、癫痫、狂躁、抑郁、舌苔浊腻等症状，即可考虑为痰证。

治疗原则

古代医家治痰多从肺脾肾三脏入手，如明代医学家王纶在《名医杂著》中说：“痰之本水也，源于肾；痰之动湿也，主于脾；痰之末在肺也，贮于肺”。

但李士懋提出，治痰不可拘泥于脾肺肾三脏，而当从五脏全面考虑辨证治疗。

在脾者，虚证多为脾气亏虚证，方用四君子汤、六君子汤、补中益气汤等加减；实证多为痰湿蕴阻，方用二陈汤、越鞠丸、保和丸、六郁汤、温胆汤、礞石滚痰丸等加减。

在肝者，虚证多见肝血虚、肝阴虚证，方用四物汤、一贯煎等加减；实证多为肝气郁结、肝火上炎、肝胆湿热所致，方用逍遥散、柴胡疏肝散、茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤等加减。

在心者，虚证有心血虚、心阴虚、心气虚、心阳虚证，方用生脉饮、当归补血汤、归脾汤、天王补心丹、炙甘草汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、真武汤等加减；实证多见心火亢盛证，方用栀子豉汤、黄连解毒汤、凉膈散、清营汤、清宫汤等加减。

在肺者，虚证多见肺气虚和肺阴虚证，方用生脉饮、养阴清肺汤、百合固金汤等加减；实证多见痰湿阻肺、痰热蕴肺证，方用止嗽散、泻白散、千金苇茎汤、清气化痰丸、小陷胸汤等加减。

在肾者，可见肾阴虚、肾阳虚证，方用六味地黄丸、金匮肾气丸、真武汤、左归丸、右归丸等加减。

李士懋治疗痰证反对不加辨证，便用二陈汤统治诸痰，特别是对于阴血津液亏虚、虚火上逆、炼液为痰者，更是主张不能妄用。他认为，痰证治疗贵在加减，应根据痰的不同性质，给予灵活的加减变化，正如《医林绳墨》所言：“热痰则清之，湿痰则燥之，风痰则散之，郁痰则开之，顽痰则软之，食痰则消之，在上者吐之，在中者下之，在下者提之”。

其中：

湿痰者，可加苍术、白术、木瓜、生薏米、晚蚕砂、厚朴、枳实等；

风痰者，可加天南星、白附子、天麻、天竺黄、僵蚕、地龙、蜈蚣、全蝎、白矾、皂荚等；

寒痰者，可加半夏、白芥子、苏子、天南星、白附子、白矾、皂荚、杏仁、旋复花、紫苑、款冬花、白前、桂枝、细辛、干姜、生姜、川乌、川椒、麻黄、火硝等；

热痰者，可加瓜蒌、竹沥、荆沥、竹茹、天竺黄、浙贝母、川贝母、郁金、桔梗、射干、前胡、天竺黄、天花粉、生石膏、知母、黄芩、黄连、黄柏、连翘、栀子、青黛、朱砂、牛黄、雄黄等；

郁痰者，可加川芎、香附、郁金、玫瑰花、代代花、川楝子、元胡、柴胡等；

食积痰者，可加山楂、神曲、麦芽、鸡内金、焦槟榔、木香、砂仁、枳实、青礞石、皂荚、牵牛子等；

痰核者，可加海浮石、海蛤壳、生牡蛎、昆布、海藻、夏枯草、黄药子、瓦楞子、五倍子、皂荚等；

皮里膜外痰者，可加竹沥、荆沥、竹茹、天竺黄、浙贝母、白芥子等；

气虚者，可加生黄芪、党参、人参、红参等；

血虚者，可加生地、熟地、当归、白芍、何首乌、黄精、玉竹、枸杞子等；

阴虚或津液亏虚者，可加生地、元参、麦冬、女贞子、天冬、龟板、鳖甲等；

阳虚者，加炮附子、桂枝、干姜、补骨脂、吴茱萸等。

此外，李士懋治疗痰证反对过用攻利，因过用攻利，或伤脾胃，或伤肝肾，或伤气血，或伤阴津，反致正气伤残而痰愈多。正如《丹溪心法•痰》中所说：“大凡治痰用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多”。张景岳亦说：“善治痰，惟能使其不生，方是补天之手。”

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