龚廷贤医案：患者发热口干，为何却用附子大热之药治愈？

羅良成

一妇人，在夏天的时候患上了热病，也就是发热之类的病症，寻常中医其实和现在西医思维一样，见到发热就认为是热证，不会辨证热从何来，便用一些平调气血加上清热和解的药物治疗。

这位妇人吃了两三天，不但没有任何效果，反而发热更加严重，并且舌头上面变得焦黑，感觉到胸膈之间有火一般，觉得口干口渴，但是用水漱口又不想咽下。

到了六七日的时候已经发展为神志不清、胡乱说话，双手在空气当中撮线，一直不停地摸自己的衣服和摸床沿，这也即是中医所讲的循衣摸床、撮空离线。

如果没有脉象，单从患者这些症状能不能分析出有用的信息？

患者在夏季发热，服用了清热和解的药物病情反而加重，那么就说明患者发热也许不是因为实热之证引起；两三日之后不仅发热加重，而且舌头变得焦黑，这是属于热灼津液，舌体得不到津液的濡润。

这里最重要的是口干，用水漱口却不想咽下。如果真的是实热引起津液大伤，机体是需要从外界获取水分来补充自身津液；所以要思考这个热是不是属于真寒假热，这就需要结合患者的脉象去进行分辨。

龚廷贤为其诊脉，脉象“两手皆虚微而右手微甚”。如果患者是实热之证，那么脉象也一定是洪数有力之类的脉象，但是患者现在脉象都已经快要摸不到了，提示患者这个发热等热象，就是一个假象；尤其患者右手脉象更加微弱，右手一般主气，所以患者属于阳气虚微更甚。

故而龚廷贤用四物汤加黄芩、人参、白术、陈皮、麦冬、知母、熟附子治疗，患者服用了一两天之后，汗出而热退。

四物汤即熟地、当归、川芎、白芍，为补血之名方，人参、白术补气，黄芩、知母清热，麦冬滋阴，附子温阳。

这个方子里面比较关键的是附子，患者本身就是热症，而附子又是大热之药，如果不是龚廷贤判断患者属于真寒假热阳气浮越，任何一位医生都不敢使用，而如果不用附子，患者这个病情就不会改善。

其次，这个方中加入了麦冬这一味滋阴药物，为什么已经判断了患者属于阳虚更多，还要加入一味凉润之药呢？

这就是体现了中医的“阴中求阳”的思想，助阳之药当中加入少许的养阴药，可以更好地让阳气生发。

患者服用之后汗出而热退，但是到了第二天，又开始发热，服用前药仍然汗出热退。等到第三天又是如此反复发热，这时龚廷贤知道这是属于虚汗，阳气没有补足，仍然无法固摄津液外泄，此时还需要接着服用此方。

于是龚廷贤让患者连续服用了十天，并且十剂药当中都是加了附子这味药，并没有因为患者反复发热而舍去附子，阳气补足，患者发热等病症就彻底痊愈了，这也印证了李东垣的“甘温除大热”之理论。