“踝紧”握瑜，稳中求胜—踝关节骨折

南石呼吸司亚楠

大家好，我是南石急外美小护，见字如面~

踝关节骨折是临床最常见的骨折类型之一，踝关节特殊的关节结构，骨与软组织、韧带损伤的复杂性使得掌握踝关节骨折的损伤机制极为重要，在深刻理解踝关节损伤机制的基础上，才能建立正确的手术治疗方案，最终获得功能恢复。

一、概述

1、踝关节骨折是常见的骨折，老年女性踝关节骨折发病率最高。

2、体重超重和吸烟是踝部骨折的危险因素。

3、流行病学占比

①大部分踝关节骨折是单踝骨折，约占66%；

②双踝骨折占25%；

③三踝骨折占7%；

④开放性骨折很少见，只占踝关节骨折的2%。

4、踝关节是负重关节，站立时承受1.25倍体重，运动时承受高达5.5倍体重，踝部骨折治疗的效果取决于是否获得了精确的解剖复位。

二、应用解剖

1、踝关节的骨性结构和复杂的韧带结构共同维持了关节的稳定性。

2、站立时体重的1/6经过外踝传递，然后经由骨间膜传递回胫骨。

3、腓骨的旋转和短缩，会造成距骨的旋转、倾斜，影响踝关节匹配和稳定。

4、踝关节骨折的治疗强调解剖复位，任何的残留的移位，都有可能造成踝关节接触面积减少，导致应力集中，最终造成关节退行性变。

5、踝关节的几种运动形式

①背屈、跖屈（以胫距关节为轴线）；

②外展、内收（以距下关节为轴线）；

③旋前、旋后（以跗横关节为轴线）。

三、损伤机制

1、直接暴力：较少，主要见于高能量损伤，如车祸、高空坠落等情况，常导致踝关节粉碎骨折，即Pilon骨折。

2、间接暴力：多见，Lauge-Hansen通过对尸体标本研究，提出了踝关节骨折的发生机制，具体如下：

⑴Lauge-Hansen的基本概念：

①足的位置包括旋前、旋后两个基本位置。

②外力作用方向包括外旋、外展、内收三个方向。

③在旋前位，内侧副韧带紧张，外侧副韧带松弛，外力作用时，首先损伤内侧副韧带或内踝，最后损伤外侧副韧带或外踝（旋前内紧外松）。

④在旋后位，外侧副韧带紧张，内侧副韧带松弛，外力作用时，首先损伤外侧副韧带或外踝，最后损伤内侧副韧带或内踝（旋后内松外紧）。

⑵旋后-内收损伤：

Ⅰ期：首先发生的是外侧副韧带撕裂或者腓骨远端的撕脱骨折，由于损伤发生于下胫腓联合远端，该韧带多保持完整；

Ⅱ期：内收的外力继续作用，距骨向内侧撞击，可造成内踝的垂直骨折，及胫骨远端关节面的内侧部分压缩骨折，如果合并其他方向的外力，有可能造成内踝的斜行骨折。

⑶旋后-外翻（外旋）损伤：

Ⅰ期：首先在外旋力作用下发生下胫腓前韧带断裂，该韧带断裂可以发生在腓骨附着点撕脱骨折(Wagstaffe骨折)、韧带本身或者胫骨附着点撕脱骨折(Tillaux骨折)；

Ⅱ期：此后由于距骨给腓骨施加了旋转力，导致腓骨在胫骨关节面顶部发生斜行或螺旋形骨折；

Ⅲ期：若外旋的力量进一步作用，可导致下胫腓后韧带断裂，或其胫骨附着点撕脱骨折(Volkmann骨折)；

IV期：最后发生的是三角韧带的断裂或者内踝的撕裂骨折。

⑷旋前-外展损伤：

I期：首先发生的是内侧三角韧带断裂或者内踝的撕脱骨折；

Ⅱ期：外展的力量继续作用于下胫腓关节，导致下胫腓前、后韧带的断裂或者撕脱骨折；

Ⅲ期：外展的力量作用于腓骨，使其外侧受到压力，内侧受到张力，导致腓骨在胫骨关节面附近发生横行骨折，或者外部粉碎型的骨折；甚至可以伴有胫骨远端关节面外侧部分的压缩骨折。

⑸旋前-外翻（外旋）损伤：

I期：首先发生的是三角韧带的断裂或者内踝的撕脱骨折；

Ⅱ期：外旋力量继续作用于下胫腓关节，导致下胫腓前韧带断裂；

Ⅲ期：腓骨骨折发生于胫骨远端关节面以上水平，甚至可以位于腓骨近端即Maisonneuve骨折；

IV期：最后发生下胫腓后韧带断裂，或其胫骨附着点的撕脱骨折(Volkmann 骨折块)。

四、骨折分型

Lauge-Hansen分型：过于复杂，对手术治疗的指导意义不强；

AO分型：强调了外踝在踝关节稳定性中的重要性，对手术中下胫腓联合的修复有指导意义；

人名命名分型：特殊类型的踝关节骨折。

1、踝关节骨折AO分型系统：以腓骨骨折线与远端胫腓联合之间的关系进行分类。

⑴A型：下胫腓联合远端的腓骨骨折。

①A1:单独的外侧副韧带或外踝骨折：

A1.1型为外侧副韧带断裂；

A1.2型为外踝尖撕裂骨折；

A1.3型为下胫腓韧带远端的外踝横断骨折。

②A2:A1型病变之一合并内踝骨折：

A2.1型为A1.1型合并内踝斜行或垂直骨；

A2.2型为A1.2型合并内踝斜行或垂直骨折，可合并内侧的胫骨角的压缩骨折。

A2.3型为A1.3型合并内踝斜行或垂直骨折，可合并内侧的胫骨角的压缩骨折。

③A3:A1型病变之一合并内踝的后内侧骨折：

A3.1型为A1.1型合并内踝后内侧骨折；

A3.2型为A1.2型合并内踝后内侧骨折；

A3.3型为A1.3型合并内踝后内侧骨折。

⑵B型：经下胫腓联合的腓骨骨折。

①B1：外踝的简单斜形或粉碎骨折，内侧结构完整：

B1.1型为下胫腓联合水平腓骨的简单斜行骨折，无移位或轻度移位，下胫腓联合完整；

B1.2型为下胫腓联合水平腓骨的简单斜行骨折，无移位或轻度移位，下胫腓前韧带断裂或起止点撕脱骨折，骨间韧带完整；

B1.3型为下胫腓联合韧带水平腓骨的多折块骨折，下胫腓前韧带断裂或起止点撕脱骨折。

②B2：B1型病变之一合并内踝骨折或三角韧带撕裂：

B2.1型为下胫腓联合水平腓骨的简单斜行骨折，有移位，内侧副韧带断裂，下胫腓前韧带断裂或起止点撕脱骨折；

B2.2型为下胫腓联合水平腓骨的简单斜行骨折，有移位，内踝横行或斜行骨折，下胫腓前韧带断裂或起止点撕脱骨折；

B2.3型为下胫腓联合韧带水平腓骨的多折块骨折内侧副韧带断裂或内踝横断或斜行骨折，下胫腓前韧带断裂或起止点撕脱骨折。

③B3： B2病变之一合并后外侧Volkmann骨折块：

B3.1型为B2.1型合并胫骨后方骨折，可以是较小的撕脱，或者是较大的压缩骨块；

B3.2型为B2.2型合并胫骨后方骨折，可以是较小的撕脱，或者是较大的压缩骨块；

B3.3型为B2.3型合并胫骨后方骨折，可以是较小的撕脱，或者是较大的压缩骨块。

⑶C型：经下胫腓联合近端的腓骨骨折。

①C1：经下胫腓联合近端的腓骨横行、斜行骨折，有移位：

C1.1型为内侧副韧带断裂，常合并下胫腓联合韧带断裂；

C1.2型为内踝横行骨折，常合并下胫腓联合韧带断裂；

C1.3型为内踝横行骨折，胫骨后结节撕脱骨折，下胫腓前韧带和骨间韧带损伤，后韧带可与后侧骨块相连。

②C2：经下胫腓联合近端的腓骨粉碎骨折、有移位：

C2.1型为内侧副韧带断裂下胫腓联合韧带断裂；

C2.2型为内踝横行骨折，常合并下胫腓联合韧带断裂;

C2.3型为内踝横行骨折，胫骨后结节撕脱骨折，下胫腓前韧带和骨间韧带损伤，后韧带可与后侧骨块相连。

③C3：经腓骨中上1/3或者上胫腓关节的腓骨骨折或脱位：

C3.1型无腓骨短缩内侧副韧带断裂或内踝断骨折，下胫腓联前韧带断裂或起止点撕脱骨折，后踝完整；

C3.2型为C3.1型骨折伴有腓骨短缩；

C3.3型为腓骨短缩，内侧副韧带断裂或内踝横断骨折，下胫腓联前韧带断裂或起止点撕脱骨折，胫骨后结节撕脱骨折或较大块骨折。

2、人名命名分型：特殊类型的踝关节骨折

Dupuytren 骨折、Maisonneuve骨折、Wagstaffe骨折、Tillaux骨折、Cotton骨折、Bosworth骨折。

五、骨折评估

1、临床评估：

踝关节骨折的典型表现：疼痛、畸形、肿胀、压痛。

2、①需了解患者的受伤机制，区分高能量损伤与低能量损伤。

②需拆除所有现场的固定材料，行皮肤及软组织评估：对于出现局部皮肤血疱或水疱，表明软组织损伤严重，不是最佳手术时机。

③待消肿后，方可手术治疗，开放性损伤要必须评估软组织情况，有利于手术计划的制定。

④评估远端足趾的血供情况，判断有无血管损伤。

⑤除外合并的损伤：容易漏诊的合并损伤包括跟腱断裂、距骨外侧突骨折、跖骨骨折、跟骨前突骨折。

3、影像学评估：

①Ottawa踝部诊断规则(OARS)：

踝关节附近有疼痛或者有以下情况的一种或几种表现时才需要行X线检查：a.55岁或以上；b.不能负重；c.任意一侧踝后缘或尖端骨触痛。

②X线检查：正位、踝穴位、无应力侧位、内翻应力位。

③CT检查：有助于仔细观察骨折块的大小和位置；CT检查还可以双侧对比通过下胫腓联合增宽的情况，判断韧带是否断裂。

4、稳定性评估：

⑴稳定性骨折：

①单纯外踝骨折：当骨折发生于下胫腓联合远端，移位<5mm，无内侧副韧带损伤或距骨移位，且无腓骨短缩者，为稳定性骨折；

②单纯内踝损伤：单纯内踝骨折是稳定的，但有报道指出存在5%~15%的骨不连发生率。

⑵不稳定性骨折：

①外踝骨折：合并韧带损伤；距骨移位；外踝骨折位于下胫腓联合以上；腓骨短缩或移位超过5mm者，均可认为属于不稳定性骨折。

②双踝骨折、三踝骨折。

③Maisonneuve 骨折。

六、手术治疗

1、保守治疗的指征：

①单纯外踝骨折；

②无移位的或稳定的骨折；

③无需反复整复可达到并维持解剖复位的有移位的骨折；

④由于全身或局部条件的影响，病人不能接受手术治疗。

2、手术适应症：

①因软组织嵌人无法手法复位者；

②可能造成距骨移位或踝穴增宽的不稳定型骨折；

③远端胫腓关节分离；

④开放性骨折；

⑤超过关节面 25%、关节面移位超过2mm的后踝骨折需要手术固定；

⑥累及关节面10%~25%的后踝骨折是否需要固定目前尚没有统一标准，可根据患者具体情况而定；

⑦垂直压缩型骨折(Pilon骨折)。

3、手术目的：

①首要目的是踝关节面的解剖复位；

②恢复下肢正常的对位、对线关系；

③恢复踝关节负重、旋转、内外翻等功能；

④恢复正常的行走步态。

4、手术时机：

①开放骨折需要急诊手术；

②闭合骨折可在伤后发生明显的肿胀之前急诊手术；

③在肿胀的高峰期过后，通常需要7~10天。

④如果需要延期手术，应对骨折脱位进行初步的闭合复位，石膏或支具固定，并注意抬高患肢以利于消肿；

⑤注意合并后踝骨折的患者，具有后脱位倾向，应注意复位后维持距骨的位置，否则在脱位的位置上临时固定，不利于软组织的恢复；

⑥在行石膏固定时，应略微跖屈，减少腓肠肌，比目鱼肌的张力，同时适当的塑形石膏托的形态给予更好的承托。

5、体位及术前准备：

全麻、硬膜外麻醉；可透视的手术台；下肢止血带；术中C形臂透视。

①采取外侧入路时，患侧髋关节体位垫略垫高，抵消患肢的外旋，便于暴露腓骨；

②若同时需要内侧入路，则完成外踝固定后撤掉体位垫，方便复位内踝。

6、手术技术：手术入路的选择

⑴外侧入路：外踝骨折选择

①如果合并Chaput骨块，可以采取腓骨前外侧切口；

②如果决定将钢板放置在腓骨后外侧，可以采取腓骨后外侧切口。

⑵内侧入路：

①如果内踝为垂直骨折，需要向近端延伸切口，可采取前内侧入路；

②如果内踝骨折合并胫骨后侧骨折，可采取后内侧切口，该切口可以显露后内侧骨折块，行拉力螺钉固定；

③沿切口下方分离，剥离骨膜，显露骨折断端。

7、手术技术

⑴腓骨骨折复位及内固定(AO-A型)

①A.清理骨折断端的血肿，在骨折线附近少量剥离骨膜，应用点式复位钳复位骨折；

B.选择合适长度的1/3管型钢板，预弯后将钢板贴服于腓骨外侧；

C.近端螺钉固定双层皮质，远端螺钉为了避免置入下胫腓关节内，可略微指向后方；

D.按计划置入所有螺钉完成固定。

②A.用2.0mm的钻头在骨折线近端3cm垂直于腓骨长轴钻孔，并沿骨道穿入预先留有襟的0.8mm钢丝；

B.应用点式复位钳复位骨折后，沿腓骨长轴，钻入两枚1.6mm克式针；

C.8字盘绕并张紧钢丝后，剪短钢丝的末端，并折弯贴附于腓骨表面；

D.克式针远端折弯后，打入腓骨末端，减少刺激，完成最终固定；

E.如果骨质疏松，防止钢丝切出，可以采用一枚双皮质螺钉，作为近端的固定。

⑵腓骨骨折复位及内固定(AO-B型)

①A.钢板置于腓骨后外侧，首先在近端置入一枚螺钉，将钢板压紧在腓骨表面，起到辅助复位的作用；

B.然后置入第二枚近端螺钉；

C.如果骨折线位置允许，尽量通过钢板垂直骨折线置入一枚拉力螺钉，置入远端螺钉完成固定。

②A.选择同轴套筒(2.5~ 3.5mm)的3.5mm套筒，用3.5 mm 的钻在近侧皮质上打孔后使用2.5 mm 套筒，套筒尖端插入3.5mm皮质孔，用2.5mm

的钻打远侧皮质孔；

B.为防止应力集中造成腓骨的骨折，可在钻孔后用埋头器钻埋头孔；

C-D.选择6孔的1/3管型钢板，塑形后置入剩余螺钉完成固定。

⑶腓骨骨折复位及内固定(AO-C型)

恢复腓骨的长度、轴线和旋转并获得力学的稳定：

C1型骨折可采用1/3管型钢板、LC-DCP或LCP进行加压固定；

C2型骨折可以应用桥接固定；

C3型骨折腓骨骨折位于上1/3，在恢复腓骨的长度和旋转畸形后，不需特殊固定，而应固定下胫腓关节。

⑷内踝骨折复位及内固定（撕脱骨折）

A-B.撕脱骨折可取内踝尖部小切口，暴露断端后应用点式复位钳钳夹复位；

C.沿胫骨长轴平行置入2枚导针；

E.沿导针置入2枚4.5mm空心拉力螺钉。

⑸内踝骨折复位及内固定（纵向劈裂骨折）

A.翻书样打开内踝骨块，复位内上角的骨折片；

B.解剖复位后关书样复位内踝骨折块并用复位钳复位；

C.空心钉导针临时固定；

D.2枚空心钉距离关节面约1cm，平行固定内踝骨块；

E.支撑螺钉技术：在骨折块上角用1枚带垫片的双皮质螺钉压住骨折尖端；

F.支撑钢板技术：在骨折尖端近端3mm钻孔，通过3孔1/3管型钢板中间孔置入第一枚螺钉，支撑远端骨块。

⑹后踝骨折复位及内固定

①A.垂直于骨折线钻入导针；

B.术中可以通过间接复位，经皮完成固定；

C.沿导针置入拉力螺钉，注意让螺纹通过近端骨块，完全位于Volkmann 骨块内；

D.如果骨块内侧比较薄，可以让螺钉尖端稍微突出骨皮质，或用全螺纹螺钉，近端用3.5mm钻头扩孔，达到拉力螺钉的效果。

E-F.三踝骨折患者，固定外踝、内踝后固定Volkmann骨块，术中透视见复位良好，通过2枚空心螺钉固定。

②A.经后方应用拉力螺钉固定Volkmann骨块；

B.Volkmann 骨块骨折线向近端延伸，可采用3孔的1/3管型钢板作为支撑钢板，防止其向近端移位。

⑺手术技术：下胫腓联合复位及内固定通过试验来判断下胫腓联合的稳定性决定是否需要手术固定。

Hook试验：在内外踝骨折固定后，用骨钩勾住固定后的腓骨，施加外侧应力，在踝穴位透视下，如果下胫腓联合出现2mm以上的侧向移位，则考虑其不稳定，需要手术固定。

A.下胫腓位置螺钉应从腓骨的后外侧置入，与水平面呈30°角指向前内侧；

B-C.固定时必须确定腓骨已经解剖复位，并且应在完全背屈踝关节时置入螺钉，可以通过钢板置入，亦可单独应用螺钉固定。

七、术后处理

①手术后，用石膏托或支具将踝关节固定于中立位。

②如果术中固定效果不确实，则适当延长固定时间，踝关节骨折预后取决于踝关节的解剖复位和精确匹配，为此可以适当牺牲早期功能锻炼。

③对于三角韧带断裂的患者，术后石膏制动。

④24~48h去除伤口引流。

⑤根据软组织肿胀情况决定是否能用拐杖活动、去除引流后进行X线检查。如果放置了远端胫腓联合维持螺钉，建议术后行双侧踝关节CT检查；特别注意与健侧对比腓骨在下胫腓联合部的旋转移位。

⑥物理治疗期间允许并鼓励关节活动。让患足无支持下负重20~30kg。

⑦使用石膏固定或踝关节支具的患者可以完全负重。

⑧如果放置了远端胫腓联合维持螺钉，由于存在螺钉断裂的风险，早期不允许完全负重。位置螺钉通常在术后8~10周取出。

八、经验教训

①外踝的复位和固定：前外侧切口避免损伤腓浅神经；恢复腓骨长度；放置腓骨钢板应考虑韧带联合固定部位；固定外踝（腓骨）后检查韧带联合。

②内踝的复位和固定：通常使用4.0mm空心螺钉；螺钉垂直骨折线可获得最佳的加压效果；2枚螺钉应当分别扩孔后拧人，防止扩孔后骨折块出现移位。

③远端胫腓联合的固定：使用3.5mm或4.5 mm螺钉；螺钉不能有拉力；如果用外侧钢板，经钢板的钉孔置入螺钉；如果使用后侧钢板，下胫腓螺钉要在钢板外的外侧皮质打入。

④腓骨优先原则：对于新鲜骨折，应当首先复位外踝，恢复腓骨长度。

以下情况应忽略“腓骨优先”原则：腓骨严重粉碎骨折，应首先复位内踝，恢复距骨在踝穴内的位置；旋后-内收型损伤。

⑤踝关节术后的畸形愈合或不愈合多源自于术中的复位不良：腓骨复位不良（长度和角度的改变）；内踝复位不良（纵向劈裂骨折）；下胫腓联合复位不良（角度位置的选择）。

⑥创伤性关节炎的发生，与骨折的严重程度，骨折治疗后距骨复位不良或踝关节不稳定，以及骨折时软骨的创伤有关。创伤性关节炎的评估应结合X线表现和临床症状，一部分病人X线表现严重而疼痛不严重可以适当推迟踝融合的手术时机。

⑦感染：吸烟是切口并发症的危险因素。

⑧由于内、外踝皮肤菲薄，三踝骨折、双踝骨均可以导致严重的软组织损伤，此时应推迟手术，否则有可能导致术中难于无张力的关闭切口，术后出现软组织并发症。

⑨应尽量避免将内固定物安置在切口正下方，并应尽量使用微创的方法，并使用较小的内固定物。

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