《复习用二加龙骨牡蛎汤之绝技》

南宫伊琦

《复习用二加龙骨牡蛎汤之绝技》

提要：桂枝加龙骨牡蛎汤出自于《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》，桂枝加龙骨牡蛎汤组成是桂枝、白芍、生姜，甘草，大枣，龙骨、牡蛎。将桂枝加龙骨牡蛎汤中的桂枝去掉，加白薇，制附子，叫做二加龙骨牡蛎汤。讲解二加龙骨牡蛎汤并附案例于下；

一，【方剂】

白芍，生姜，甘草，大枣，龙骨，牡蛎，白薇，制附子。

二，【功用】

清散上焦，温补下焦。

三，【主治】

虚劳发热自汗，遗精梦交，吐血咳血。

四，【病机】

（1）二加龙牡汤证的病机是肾水寒不藏真阳，发生真阳上越，症状见上焦烘然热起。上越之真阳蒸发津液外出，症状见出汗。上越之真阳随汗出而泄出去，症状见烘热暂时消退。

（2）二加龙骨牡蛎汤证本来是肾阳虚证（即肾水寒），若不及时治疗，会自动产生阴虚，怎么会自动产生阴虚？必有损伤阴的因素存在。又是怎么损伤阴的？肾水寒不藏真阳，发生真阳上越。上越的真阳蒸发阴液外出，致使阴液流失产生阴虚。此过程叫做“阳不敛藏，阴失内守”。因此，用辛温的附子祛肾水寒，导真阳归肾。同时用苦寒的白薇，清上焦热，则不再发生阴液外出流失之事。阴液不外出流失阻止了阴虚继续加重就是补阴虚，此外龙骨和牡蛎都是咸寒之品，咸寒可以育阴。可见二加龙骨牡蛎汤补阴虚之法非常高超！

五，【解析】

二加龙骨牡蛎汤证，由于肾水寒，故用制附子温肾水使肾水不寒。由于真阳上越使上焦热，故用白薇清上焦热。由于真阳上越，故用龙骨，牡蛎镇肝潜阳。由于出汗伤阴，致使阴虚，故用芍药甘草汤（白芍，甘草）养阴。由于虚劳，故用大枣健脾，生姜和胃，强壮气血之源。

六，【秘诀】

二加龙牡汤有两组主药，第一组是白薇配制附子，白薇清上焦热，制附子祛下焦寒。若足冷或下半身冷比较重，制附子用量大些。若烘热而汗出比较重，白薇用量大些。第二组药是龙骨配牡蛎。龙骨治火逆，牡蛎治水逆。若烘热心烦头昏，说明火逆明显，龙骨用量大些；若心悸身振汗出，说明水逆明显，牡蛎用量大些。

七，【辨证】

如何辨二加龙骨牡蛎汤证？从症，脉，舌，脐四个方面来辨，详述于下：

1，症：烘热以上半身为著，或者面部升火泛红（非颧红）；身冷以下半身为著，或手足冷。患者自觉阵阵烘然热起，按其肌肤反不甚热，用体温计测不到热，甚至体温反低（非阴虚低热）。烘热起时心烦、汗出、肤冷。汗出热泄，烘热暂时平息。少数患者出汗后恶寒恶风。此为肾水寒，真阳上越，即二加龙骨牡蛎汤证

2，脉：由于真阳从下焦上越于上焦，故主下焦的尺脉无力而主上焦的寸脉浮数。此为肾水寒，真阳上越，即二加龙骨牡蛎汤证。

3，舌：由于真阳从下焦上越于上焦，故主上焦的舌尖区域之舌质色红或舌边色红。主下焦的舌根区域之苔白厚。此为肾水寒，真阳上越，即二加龙骨牡蛎汤证。

4，脐：动气在脐上，跳动虚大，小腹板窒少活力。此为肾水寒，真阳上越，即二加龙骨牡蛎汤证。

八，【举例】

（一）病例：

某女，40岁，风湿性心脏病二尖瓣狭窄，左心房增大，胸闷气短，夜难平卧，左心房区掣痛，动则心悸汗出，面部升火，手足清冷，下肢浮肿，大便不成形，每日两次，小便量少，舌淡紫，舌根苔白厚，脉弦，重按无力。

1，分析：

（1）由于阳虚是产生水肿的病理基础，故下肢水肿，手足清冷，舌根苔白厚，都说明肾阳虚（即肾水寒）。面部升火，说明真阳上越。总之肾水寒，真阳上越，用二加龙骨牡蛎汤。加少量肉桂，引火归元。

（2）由于《医方考》说：“泻责之脾，脾责之于虚”，又由于脾制水，故大便不成形，水肿，都说明脾气虚，用生白术，茯苓，泻泽，健脾利水。

（3）舌淡紫，说明血瘀，用当归，参三七片，补血化瘀。

2，诊断：

风湿性心脏病二尖瓣狭窄，属于肾水寒，真阳上越，脾气虚，兼血瘀证。

3，治法：

温肾祛寒，健脾利水，清上焦热，镇肝潜阳，活血化瘀。

4，处方：

制附子10，白薇6，龙骨12（先煎），牡蛎20（先煎），炒白芍6，生甘草3，肉挂3，生白术10，茯苓10，泻泽10，当归10，参三七片5片（加入煎），五剂。

5，效果：

药后能平卧，手足转温，小便增多，左胸区掣痛好转。

（二）病例：

某女，22岁，产后40余天，经血淋漓不净，有时血下甚多，面色黯淡，脐跳腹窒，睡觉时刚进被窝即烘热自汗，湿透衣襟，出汗后憎寒怕风，午睡时亦然，脉细弦，尺脉浮露，舌前半色红，苔白甚于舌根，

1，分析：

（1）苔白甚于舌根，腹窒（即腹部板硬少活力），都说明肾水寒；舌前半段色红。脐跳。烘热自汗，出汗后憎寒怕风。都说明真阳上越。总之是肾水寒，真阳上越，用二加龙骨牡蛎汤

（2）尺脉浮露，说明肾阴虚。肾阴虚的原因是烘热自汗未及时治愈，自汗久则伤阴。用阿胶补肾阴虚并且止血补血。

（3）患者经血淋漓不净属于崩漏。《内经》说：“阴虚阳搏，谓之崩”，其中“阳”是指肝阳亢盛，“阳搏”就是肝阳亢盛迫使血液妄行产生出血。由于已经用龙骨，牡蛎镇肝潜阳，阿胶补肾阴虚，故只加炒黑芥穗凉血止血。

（4）红糖拌炒山楂，健脾开胃，使气血有源。

2，诊断：

崩漏，属于肾水寒，真阳上越，兼血虚证。

3，治法：

温肾祛寒，清上焦热，镇肝潜阳，补血止血。

4，处方：

制附片10，白薇10，龙骨15（先煎），煅牡蛎20（先煎），生白芍12，炙甘草5，阿胶10，红糖拌炒山楂10，炒黑芥穗5，五剂。

5，效果：

药后汗敛血止，去掉炒黑芥穗，加当归，熟地，增强补肾阴力度，继续调理，药后病愈。