胸腔积液-如何鉴别漏出液和渗出液

侯慧芬 康宁手外科医院

如何鉴别漏出液和渗出液

　　区分胸腔积液是渗出液还是漏出液是重中之重，对病因的诊断有极大帮助。两者的鉴别主要根据外观、比重、细胞数、酶学等来区分开来。

　　1、外观：

　　漏出液：颜色较浅，一般呈无色或浅黄色，不凝固

　　渗出液：颜色较深，呈草黄色、棕黄色或血性，可自行凝固。如胸腔积液呈血性，应进一步区分真血性胸腔积液和假性血性胸腔积液，真性的血性胸腔积液测定其血细胞比容，如大于50%的外周血细胞比容则为血胸。假性血性胸腔积液前后抽取积液血色程度有显着差别。血性胸腔积液往往提示恶性肿瘤可能性大。

　　图示血性胸腔积液，右侧为碘伏。该患者最终证实为恶性肿瘤。

病因鉴别

　　 胸腔积液的病因鉴别一直是临床上重视的问题。

　　 漏出液常见病因为充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征和低蛋白血症等。

　　 充血性心力衰竭：多位双侧，右侧量多于左侧，给予纠正心衰、利尿等积液可吸收。

　　 肝硬化：胸腔积液一般多伴有腹水。

　　 肾病综合征：多为双侧，可伴有肺底积液。

　　 低蛋白血症：多伴有全身浮肿。

　　在我国，渗出液的主要病因主要为结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液。三者的鉴别一直是临床上的重点和难点。

　　1、结核性胸膜炎

　　大多数结核性胸膜炎为急性起病，症状主要表现为发热、盗汗、周身乏力、消瘦等结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。

　　积液外观多为草黄色或深黄色，结核性胸膜炎初期，积液白细胞总数可增高，中性粒细胞占优，后转为淋巴细胞为主。

　　ADA水平增高诊断结核性胸膜炎的敏感性和特异性均可达到90%左右，ADA>45U/L作为支持结核性胸膜炎的依据，水平越高，结核性胸膜炎可能性越大。

　　加上临床表现、PPD试验、γ干扰素释放试验、胸部CT表现等，诊断依据充足后可给予抗结核治疗。

　　2、肺炎旁胸腔积液

　　肺炎旁胸腔积液指细菌性肺炎、肺脓肿和支扩感染所引起的胸腔积液。尤其年老体弱、未及时治疗、免疫功能低下或接受免疫抑制剂的患者发病率更高。

　　其临床表现与不伴有胸腔积液者基本相同、表现为起病急，发热，寒颤，咳嗽、咳痰，血白细胞升高等。

　　胸腔积液早期可表现为无菌性浆液性渗出，PH>7.30,葡萄糖较高，LDH<500 U/L,细胞分裂以多形核细胞为主。随病情进一步加重，肺炎旁胸腔积液表现为脓性渗出，PH<7.1,葡萄糖水平显着下降，LDH>1000 U/L,中性粒细胞总数升高。

　　一经诊断应选用合适的抗生素给予治疗。

　　3、恶性胸腔积液

　　恶性胸腔积液中由恶性肿瘤胸膜转移所致者占95%以上，原发于胸膜的恶性肿瘤少见。

　　临床上恶性胸腔积液的诊断需要在确定胸腔积液存在的同时还应在胸腔积液或胸膜上找到病理依据，病理依据主要通过细胞学及胸膜活检明确。

　　恶性胸腔积液的外观多为血性（如抽出积液为血性，应高度警惕为恶性），多为渗出性，细胞分类以淋巴细胞为主。

　　胸腔积液细胞学是诊断MPE最简单的方法，其诊断率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关，多次细胞学检查可提高阳性率，故临床上应反复送胸水病理找病理学依据。

　　胸水肿瘤标志物检测如癌胚抗原、糖基类抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）显着升高有助于MPE的诊断。