我和畸形的故事：《二十九》

邓剑平

　　之所以选择写今天的故事，就是想分享一种快乐，简单的快乐。今年春节前两天整形外科的吕长老（水平很高没有官职的民间尊称）和我说一个小孩儿要做畸形术后复查，忽然想起去年春节前夕，他曾给我说的一个熟人突发脑出血偏瘫昏迷，从宝鸡急诊过来，就问他是去年那个小孩儿吗，答案确定就是他。见到小帅哥的那一刻，简直让我惊讶到飞，他几乎完全正常，反应灵敏，行动言语自如，随后的DSA检查也显示畸形团完全消失，干干净净。一种愉悦感、幸福感和成就感从内心深处升起，就想把这种快乐分给大家。既往写的很多故事往往伴随一些沉重或庄严，这次变个风格，仅仅分享一种医生看到病人彻底治愈的快乐。

　　之所以对这个病人印象特别深有两个因素：一是病情很重很急；二是时间的特殊性，24年2月9日，除夕前一天，最后一个工作日。发病当天当地医院的头颅CT提示左侧顶叶大量脑出血，增强CT在血肿旁边发现异常血管结构，怀疑脑动静脉畸形。第二天除夕，计划回哈尔滨陪老妈过年，所以让他赶紧过来，急诊检查和手术。见到孩子的时候他处于中度昏迷状态，好一点没有出现脑疝，右侧肢体刺激无运动，左侧有自主活动。患儿状态紧急，血肿较大压迫神经组织，清除血肿是第一要务，否则存在生命危险，如果能够同时去除原发病变，达到标本兼治彻底消除后患，这是最佳的。因而，复合手术是治疗首选，既能看清血管病变切除之，又能清除血肿，一箭双雕。

患者发病后头颅CT，提示左侧顶叶较大血肿，脑组织受压，中线移位 增强头颅CT提示血肿内侧旁脑组织存在血管样结构

　　病情就是指挥棒，患者的父母非常积极和配合。孩子早上从宝鸡过来，当天中午即安排急诊手术。DSA造影结果符合术前判断，病变为动静脉畸形。畸形团位于左侧顶叶，绝对的功能区，畸形团很有特点，形态狭长，直径最多2mm，长度居然接近40mm，如线样结构深深埋藏在顶叶脑组织内。供血动脉主要为大脑中分支，其中最为粗大一支为终末支血供。引流静脉相对粗，引流向皮层，注入上矢状窦是存在狭窄，这也是出血的原因吧！

术前造影正位图像，大脑中动脉角回支供应畸形团，畸形细长，静脉向皮层引流，进入上矢状窦 术前造影侧位图像，大脑中动脉角回支供应畸形团，畸形细长，静脉向皮层引流 术前左侧颈内动脉正位造影图像，提示左侧大脑中动脉主供血细长畸形团，向皮层静脉引流 术前造影侧位动态图像 脑组织内血肿位置比较表浅，手术清除难度不大，关键的是畸形如何处理？直接切除畸形是没有任何问题的，但是畸形团不在血肿范围内，位于功能区神经组织内，且畸形细长导致深入顶叶内部。很难严格地只切除畸形而不损伤脑组织，尤其深部探查，加重功能区脑组织损伤是必然，这会令术后恢复的难度增加。因而，直接切除不是最优方法。如果通过介入的方式把畸形团完全栓塞，或者至少栓塞深部畸形团，就可以避免深部无谓的探查，也避免手术加重关键神经组织损伤。而且，该畸形团供血动脉平直粗大，栓塞的难度不大，风险不高，只要达到深部栓塞的目的就算成功。这样的术式才符合精准医疗和微创的观念。 手术在全麻下进行。应用1.2FSonic微导管，在Hybrid 0.007微导丝的引导下，很容易达到畸形团位置，经过超选择性造影确认导管头位置后，开始注入Onyx胶。栓塞的过程也比较轻松，深部畸形团得到很好的弥散，栓塞结束后造影：发现深部畸形团完全不显影，只有表浅部位有少量的畸形团残留，引流静脉完好。 栓塞之后Onyx透视图像，提示供血动脉远端及深部畸形团弥散良好 栓塞之后正侧位图像早晚期，提示深部的畸形团完全消失，仅浅部少许畸形团残留，引流静脉清晰 栓塞之后造影正侧位图像，现实畸形团消失和残留的情况 栓塞结束直接行开刀手术。患者仰卧位，头屈曲，应用固定头架保持顶部位于术野相对高的位置。采用横“U”形皮瓣，位于顶叶位置，基底在左侧，骨瓣过中线，剪开硬膜后很轻易找到血肿，予以清除，同时根据解剖位置和关系找到残余畸形团，给于切除。判断畸形切除干净后，进行术中脑血管造影，确定畸形团完全消失。脑组织搏动良好，颅压不高，止血关颅，给于复原骨瓣，保持原装，避免二期颅骨修补。 畸形切除之后造影早期和晚期图像，现实畸形团完全消失 切除术后正侧位造影动态图像，提示切除完全，扩张动脉缓慢显影 术后一个月复查头颅CT，提示血肿完全消失，局部轻度水肿。 孩子经历过手术之后，急性期简单的药物治疗，便早早进行康复治疗，康复的具体措施由专业的康复医生开展。他似乎从我的视野中不见了，直到术后一年复查的时候，再次出现在我面前。人和第一次见的时候天壤之别，人和影像都可以让我们宣布（不骄傲，但安心）：他被治愈了！ 术后1年正位造影早中晚期提示完全正常 术后1年侧位造影早中晚期提示完全正常 术后一年复查造影，提示切除完全，原扩张动脉恢复正常 其实，今天这个故事专业性不是太强，病变不大，手术难度也不大，但还存在很多启示作用。其一、该部位和该形态的病变并不少（临床观察发现的），采用类似的复合术式，能够大大降低对正常脑组织的骚扰和侵害，降低并发症的概率。即使原来存在功能障碍，也能提高恢复的概率。因而，对于未破裂出血的病变，亦可以采用这个术式，做到无功能障碍治愈。其二、治病要趁早，即使发病就有功能障碍，或者手术导致功能障碍，越年轻恢复正常的概率越大。临床上，已经不止一次发现这个现象，孩子的恢复能力远超过成人，更超过老年人。这个神奇的事实可以用科学的理论解释。孩子的神经处于生长塑形中，存在有很多可能的方向，没有完全定形，10岁孩子达到成人状态脑组织发育的90%，可塑性极强。有研究显示孩子功能区受到破坏，通过突触重建联系，功能恢复的更好更快，而成年人这种突触重建机制概率就低的多。所以，真的要治疗越早越好。其三、康复至关重要。主导治疗的医生，无论是单纯药疗的内科医生还是做手术的外科医生，一定要关注、并反复向患者和家属强调康复的重要性，叮嘱甚至督促进行积极的康复：早期、多种方式、长疗程。医生给的第一建议对患者影响最大，所以康复意识要牢牢存在于医生思想内，很多人认为回家自己锻炼也是康复，实际效果天差地别。康复窗口期半年，黄金时间3个月，过了这个村，做再多的事儿也没意义了，永远不要留下遗憾。

　　在我小的时候，流行这样一个问题：是爱一行干一行，还是干一行爱一行？现在，这个问题似乎不那么重要了，社会的卷让很多人觉着有个工作干就行了。但不得不承认，选择一个职业能够坚持下去，且走的更长远走的更高，和工作能带给你快乐、成就感和荣誉感有很大关系，这些超越金钱之外的有时是支撑自己走下去的动力。现在网上常听到的一个词：牛马！不用描述工作的状态，就这个词变现出来的精神状态就让人感觉揪心：被迫的、不快乐的、疲惫的、灰色无望的。这种状态也许是生活所迫，也许是工作形势或者人事所迫，但给人的形象就是：阴暗天空下一个佝偻着、拖着步子前行的瘦弱身影。个人特殊经历，让我一直体会着在快乐中工作，虽然曾一度失去这种状态，但更懂得快乐工作的重要性，也努力秉承这个理念并践行着，让自己周围的人快乐地工作。“快乐工作”似乎是很简单的事儿，但“牛马”的流行证明其实很不容易。快乐可能源自于两方面：一、工作是你真正喜欢热爱的，并能带给你成就和自由；二、工作的环境或团队塑造一个和谐友爱、让你珍惜幸福的氛围。前几天看到一句话：和能合作的人做你爱干的事情，那不叫忙，叫享受。快乐----很多时候就是工作的动力源泉，很多时候也是工作顺利的结果。

自古，医生在中国就是一个很特殊的行业。在精神上是一个非常高尚的职业，不为良相就为名医，这是封建时代读书人唯二的选择，杏林春暖的故事一直传颂。但“舍生取义、杀身成仁”的大背景下，救死扶伤似乎又显得不那么重要。现在舆论环境和医改等等大背景下，医生是不仅没有光环，有时还被置于反面，所以优秀的学子慢慢都远离学医的选项。我们行业内一位泰斗有个“自洽”理论，说白了就是自我认定。做医生有个特殊之处，就是无论外界如何看你，自己的努力立即看到结果：从病到好，由死向生（亦可能相反）。无论别人怎么说怎么看，自己知道努力的回报。医生从古至今、从外到内都是一个累的职业，由于事关生死，精神压力也超于常规。在这样背景下，如何快乐工作是一个巨大难题。常说，做个好医生需要的是情怀，除了智慧之外，更需要一种热爱、执着、不记得失的情怀。

有这样的说法：你去看病，最希望你好的人除了你自己之外，可能是医生。这说的绝对是真理，本身是医生中的一员，我深有体会。医生也是芸芸众生中的一员，和大多数人一样需要成就感支撑，需要自我肯定和自我价值认定。所以，每个医生都想让自己的病人治疗顺顺利，恢复的健健康康，很好地出院。这是最真实最朴素的想法，无论有没有感谢，来源于事实成功的情绪价值更重要。Somebody说过，别的事儿可以忽略，做医生看病治病必须认认真真，全身心投入看病的医生最帅！

就分享这个简单、有医学意义、让自己快乐的病例故事。