右侧颈内动脉末端闭塞一动脉支架取栓术

勇闯天下

老年，女性，79岁，发病7小时，目前嗜睡，失语，左侧肢体肌力0级。NHlSS评分16分，核磁共振ASpecTs评分8分，发病前MRS评分0分。

MRI示：右侧颈内动脉末端闭塞，右侧大脑中动脉有左侧颈动脉经前交通动脉代偿供血，梗死面积不大，核心梗死区＜20mL。给予TNK12.5mg静脉推注，经评估后，患者有动脉取栓指征，告知患者目前病情和及治疗方案，同时告知患者存在的风险，患者家属理解并同意手术，及时桥接动脉取栓术。既往有房颤病史！

DSA右侧颈动脉正位造影示：右侧颈内动脉末端闭塞。

侧位：右侧颈内动脉眼动脉段以远未显影，闭塞。

左侧颈内动脉正位造影示：左侧颈内动脉各段及大脑前，大脑中动脉显影清晰，灌注良好，前交通开放，左侧颈动脉经前交通动脉，向右侧大脑前动脉和右侧大脑中动脉供血，右侧大脑前及大脑中动脉显影清晰。

3型宽弓，头臂干迂曲，通路建立困难，泥鳅导丝走远，5F多功能Ⅰ25+8F球囊Guiding（BGC）同轴旋转，慢传导技巧，8F球囊G∪iding到颈内动脉起始部，5FNaVien＋rebar-18＋Transend200，将5FNavien置于海绵窦段，微导丝将微导管送置大脑中动脉M1段。

1mL注射器轻推造影：微导管在真腔，送入SolitaireFR6x30mm，置微导管的头端。

释放支架，Navien造影，大脑中显影清晰，可见颈内动脉混杂密度影，考虑：栓塞。停流3分钟后，上微管到支架解脱点以上，推Navien拉支架使Navien到达血栓的近端，接负压60mL注射器，回拉支架Navien阻断血流回血，快速回拉支架和Navien拉出体外，20mL注射器回抽8FGuiding后，接水，造影。

拉－次后造影示：血管完全再通，Tici3a级。

将Guiding撤回右侧颈总动脉造影示：血管再通复流，Tici3a，各大血管显影清晰，灌注良好！

正位造影。

取出来的血栓，质地柔韧。

局麻（镇静＋镇痛）完成手术，术中无不适反应，生命体征平稳。

个人体会：

1.通路建立至关重要，没有一个良好的通路，介入手术就无法进行，谈不上下一步的治疗，犹如海市蜃楼，空中楼阁一样，成为一种幻想。当遇到变异弓，宽型弓，牛角弓，严重迂曲的血管，将如何克服，值得思考：经挠通路，经颈动脉通路，特殊导管，Simmons，JL4，C2，导管的塑形，导丝的塑形，值得我们去思考。

2.闭塞段病因的分析和判断很重要，夹层，AIcS，栓塞，串联病变，根据不同的病因选择合适的取栓方案，也许可以减少操作次数，提高取栓的成功率。

3.术后管理和手术同样重要

术后dynaCT或即刻CT，如果高密度影1一2小时复C丅，24小时后查能普cT＋MRI，5一7天后复查CTA+脑CT。

替罗非班何时用，用多少，用多久，双抗何时启动，是单抗还是双抗，根据检查结果而定。

房颤抗凝治疗的启用原则和原发病的治疗。

血压的管理，颅内外血管无重度狭窄的，血压控制在平时基础血压以下，100一120mmHg，如果合并有重度狭窄的，平时血压高，在170mmHg以上，血压应控制在130-150mmHg可获益较大。平时血压130一150mmHg，合并有血管狭窄的患者，术后血压控制在120mmHg获益较大。

手术的成功：要完善术前的检查，做好风险评估，术前各项指标是否达标。术前的用药，宣教，导尿等是否告知。

拟订手术方案及手术的摸拟演练，术中注意事项，以及手术并发症的预防措施，和突发事件的应急措施及方案。

术后做好围手术期的管理，稳定血压，合理善食，保持安静，大小便通畅。合理检查，掌握风险动向，如有不良迹象，及早给予干预和修正。

路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！