《诊治过敏性哮喘临床实战记录》

南宫伊琦

《诊治过敏性哮喘临床实战记录》

提要：治疑难病的秘诀是首先侧重调理肝，这是因为肝是人体调节气机的总器官，若使肝恢复正常，肝可以自动调节脾胃的升降以及肺的宣降，使他们升降都通畅。治内伤的咳喘病的秘诀是处方以桔杏二陈汤为核心，这是因为桔杏二陈汤的重要作用是驱动气机升降的主轴——脾胃的升降，以及气机升降的副轴——肺的宣降，使他们都恢复正常。今以临床实战案例讲解于下：

一，【病例】

某女，56岁，有过敏性哮喘病史，主诉：早晨3点钟因喘不上来气而昏迷，人事不知，打120送往医院，住院治疗一周，现在己经出院10天，每天早晨的时候，或者天气闷的时候，或者吃饭太饱胃胀的时候，就感觉憋闷，喘不上来气，咳嗽出来几口白痰之后缓解。刻诊：饭后胃胀，不敢吃太饱，吃太饱则胃胀，胃反酸，口苦，头晕头痛，头顶最重，眼皮沉重，不想睁眼睛，感觉无力，大便成形，小便黄，左关脉大而有力，右脉沉细，舌象见下面。

二，【一诊】

（一）分析：

1，患者头晕头痛，由于《内经》说：“诸风掉眩，皆属于肝”，故头晕头痛病位在肝。记牢：头晕头痛若是头顶最重，肝的病性为肝阳亢盛，用王旭高治肝30法中的第9法熄风和阳，即凉肝法，方剂组成是羚羊角，生石决明，钩藤，菊花，白蒺藜，丹皮。头晕头痛若是后脑勺最重，肝的病性为肝阴虚，用王旭高治肝30法中的第10法熄风潜阳，即滋肝法。方药组成是生牡蛎，菊花，生地，玄参，白芍，女贞子，阿胶。由于过敏性哮喘者头晕头痛是头顶最重，肝的病性为肝阳亢盛，并且左关脉大而有力也说明肝的病性为肝阳亢盛，故用王旭高治肝30法中的第9法熄风和阳，即凉肝法，只用其中的生石决明，菊花，再加生牡蛎，潜肝阳清肝热。

2，患者饭后胃胀，吃饭不敢吃太饱，吃太饱了胃胀，此为胃能受纳而脾不能运化，其病在脾不在胃，为脾气虚。此外，眼皮是肉轮，与脾对应，眼皮沉重说明脾虚生湿，用炒白术，茯苓，健脾利湿。

3，患者胃反酸，口苦，说明胆胃气逆。此外，舌肺位和中间（画红线区域处）都凸起，说明肺胃不降，由于黄元御说：“胃降则心肺随之亦降”，故重点降胃气逆。由于舌质不红，故用温胆汤降胆胃气逆，而不用柴芩温胆汤降胆胃气逆。

4，胃反酸，用锻瓦椤子制胃酸。

5，舌下静脉几乎看不见，为血虚。舌下络脉赤（画红圈处），为血瘀。用丹参补血化瘀，一味丹参功同四物汤也。

（二）诊断：

过敏性哮喘，证属于脾气虚，胆胃气逆，兼肝阳亢盛，夹血虚血瘀。

（三）治法：

升脾，降胆胃气逆，平肝潜阳，此为柴胡加龙骨牡蛎汤的套路。

（四）处方：

竹茹10，枳实10，法半夏10，陈皮10，茯苓15，炙甘草6，生石决明20，菊花10，炒白术15，煅瓦椤子20，丹参15，生牡蛎20。

（五）效果：

五剂，每日一剂，分早晚两次服。药后头晕好了，胃反酸好了，眼皮沉重好了，头痛明显减轻，只是还有一点头痛。

（六）按语：

头晕好了，头痛明显减轻，说明将肝基本上调理好了，实现了“治疑难病首先侧重调理肝”之目的。

三，【二诊】

早晨依旧感觉憋闷，喘不上来气，依旧是饭后胃胀，不敢多吃饭，吃太饱了则胃胀，口依旧苦，舌象见下面。

（一）分析：

1，饭后胃胀，不敢多吃饭，吃太饱了则胃胀，此为胃能受纳而脾不能运化，其病在脾不在胃，为脾气虚，这是无疑的！之所以未见效，是药未吃到位，在原方基础上加生山药，增强健脾之力度。

2，苔乏津液，偏干燥，并且叶天士说：“脾得阳始运，胃得阴始和”，故原方加麦冬养胃阴，使胃和。

3，舌下络脉赤（画红圈处），说明络脉血瘀，在原方基础上加赤芍，桃仁，土鳖虫，增强化瘀通络之力。

4，肝为刚脏，用生石决明，生牡蛎等介石类药强压肝，则肝郁，加少量川楝子疏肝理气并且泻肝火。

5，在原方基础上加桔梗，杏仁，宣降肺气，则处方中即有桔杏二陈汤，可以驱动脾胃的升降，以及肺的宣降，使他们恢复正常。

6，将原方中的生牡蛎去掉，加珍珠母。这是因为珍珠母，既潜肝阳又清心热。

（二）诊断：

过敏性哮喘，证属于脾气虚，肺胃不降，夹血瘀络脉不通证。

（三）处方：

桔梗8，杏仁8，茯苓15，炙甘草8，炒白术10，生山药10，丹参10，赤芍10，桃仁8，土鳖虫8，珍珠母20（先煎），生石决明20（先煎），菊花10（后下），煅瓦椤子15。竹茹10，枳实8，陈皮8，法半夏8，麦冬10，川楝子5。

（四）效果：

五剂，每日一剂，分早晚两次服。吃完三剂药后，早晨憋闷喘不上来气，好了！胃胀，好了！感觉身体有力气了。

（五）按语：

早晨憋闷，喘不上来气，好了。胃胀，好了。说明将脾胃之升降和肺之宣降基本上调好了，实现了“治内伤的咳喘病用桔杏二陈汤驱动气机升降的主轴——脾胃之升降，以及气机升降的副轴——肺之宣降”之目的。

四，【秘笈】

治病分清楚标本枪响鸟落！标本分为局部层次的标本和整体层次的标本，局部层次的标本是分别对整体层次的标与本再进行分标本，首先分清楚整体层次的标本，然后再分清楚局部层次的标本，详细讲解于下：

1，树木，根死则叶落，说明根是本，叶是标。树木，先有根，后有叶，说明本与标的内涵是先与后，先者为本，后者为标。

2，《素问•标本病传论》说：“知标本者，万举万当；不知标本者，是谓妄行”。如何分标本？以胃病为例，详细讲解于下：

（1）整体标本：

在五脏六腑中，从整体上看，两处都有病，先病者为本，后病者为标。如：胃病，常常是由其他某个五脏病导致的，由于其他某个五脏是先病者，胃是后病者，故其他某个五脏是整体之本，胃是整体之标。胃是病位，某个五脏也是病位，可见整体的标本是病位方面的标本。

（2）局部标本：

对局部胃怎么分标本？由于正气是本，邪气是标，故对胃分标本，只看胃的正气与邪气两个方面。胃的正气，如：胃的阳，胃的阴，胃的气等正气是局部胃之本。胃的邪气，如：胃的血瘀，胃的痰湿，胃的气逆等邪气是局部胃之标。正气是病性，邪气也是病性，可见局部的标本是病性方面的标本；对局部某个五脏怎么分标本？由于正气为本，邪气为标，故对局部某个五脏分标本，只看某个五脏的正气和邪气两个方面。某个五脏的正气，如：某个五脏的阳，某个五脏的阴，某个五脏的气等正气是局部某个五脏之本。某个五脏之邪，如：某个五脏的血瘀，某个五脏的痰，某个五脏的火等邪气是局部某个五脏之标。正气是病性，邪气也是病性，可见局部的标本是病性方面的标本。

（3）标本层次：

标本分为局部层次的标本和整体层次的标本，局部层次的标本是分别对整体层次的标与本再进行分标本，即分别对病位之标与本再进行分病性之标本。如：胃反酸，是肝郁火犯胃，由于肝是先病者，胃是后病者，故肝是整体层次之本，胃是整体层次之标。即肝是病位之本，胃是病位之标。肝局部层次之标本是对整体层次之本肝再进行分标本，即对病位之本肝再进行分病性之标本。对病位之本肝怎么分病性之标本？由于正气为本，邪气为标，故对病位之本肝分病性之标本，只看肝的正气和邪气两个方面。肝的正气，如肝血，肝阴，肝阳等正气是局部肝之本，为局部层次之本，是病性之本。肝的邪气，如：肝郁火，肝阳亢，肝风等邪气是局部肝之标，为局部层次之标，是病性之标；胃局部层次之标本是对整体层次之标胃再进行分标本，即对病位之标胃再进行分病性之标本。对病位之标胃怎么分病性之标本？由于正气为本，邪气为标，故对病位之标胃分病性之标本，只看胃的正气与邪气两个方面。胃的正气，如：胃气、胃阳，胃阴等正气是局部胃之本，为局部层次之本，是病性之本。胃的邪气，如：胃气逆，胃热盛，胃血瘀等邪气是局部胃之标，为局部层次之标，是病性之标。可见，辨准了胃本身的标本而治之，只是治整体层次之标，而没治整体层次之本，还要辨准其他某个五脏的标本而治之，才是治整体层次之本了，这样方能彻底治好胃病。

（4）怎么分局部层次之标本，即怎么分病性之标本？由于正气为本，邪气为标，故分局部层次之标本，只看局部的正气和邪气两个方面。其实分局部层次之标本就是辨局部的虚实，若正气虚而无邪气就是本虚，若有邪气而无正气虚就是标实，若既正气虚又有邪气就是本虚标实。

3，本例过敏性哮喘病的肝、胃、肺三者都发生病变，谁是本谁是标？由于胃胀则肺喘不上来气，这说明胃先发生病变“胃胀”，肺后发生病变“喘不上来气”。由于胃是先病者，肺是后病者，故胃是整体层次之本，肺是整体层次之标，即胃是病位之本，肺是病位之标。根据时与脏相应关系，早晨相当于春，春与肝对应，早晨肝阳旺，此过敏性哮喘者早晨肝阳旺时喘不上来气，说明肝先发生病变“肝阳旺”，肺后发生病变“喘不上来气”，由于肝是先病者，肺是后病者，故肝是整体层次之本，肺是整体层次之标，即肝是病位之本，肺是病位之标。总之，肝和胃是整体层次之本，肺是整体层次之标，即肝和胃是病位之本，肺是病位之标。当侧重治病位之本肝和胃，兼顾治病位之标肺。要想“侧重治病位之本肝和胃，兼顾治病位之标肺”，需要对病位之本肝和胃再进行分病性之标本，以及对病位之标肺再进行分病性之标本，然后才知道如何治病位之本肝和胃以及病位之标肺。我们接下来分析局部层次之标本，即分析病性之标本。首先分析病位之本肝和胃，由于正气为本，邪气为标，故对病位之本肝和胃再进行分病性之标本，只看肝与胃的正气和邪气两方面。此过敏性哮喘者肝的正气不存在虚的表现，说明肝的本正常。头顶胀痛为肝有阳亢邪气表现，说明肝之标是阳亢。胃的正气不存在虚的表现，说明胃的本正常。反酸为胃有气逆邪气表现，说明胃之标是气逆。其次分析病位之标肺，由于正气为本，邪气为标，故对病位之标肺再进行分病性之标本，只看肺的正气和邪气两方面，肺的正气不存在虚的表现，说明肺的本正常。哮喘为肺有气逆邪气表现，说明肺之标是气逆。喘不上来气，咳嗽几口痰出来之后缓解为肺有痰饮邪气表现，说明肺之标是痰饮，总之肺之标是气逆和痰饮。因此，治肝阳亢是治本中之标，治胃气逆是治本中之标；治肺气逆和痰饮是治标中之标。

4，由于脾胃是人体气机升降之枢纽，故肺的宣降（即升降）受脾胃的升降制约，只有脾胃的升降恢复正常，肺的宣降（即升降）才能恢复正常。治疗时，在重点调脾胃之升降的同时，兼调肺之宣降，用桔杏二陈汤治之，其中的二陈汤调脾胃之升降，桔梗和杏仁调肺之宣降（即升降）。

五，【总结】

1，第一诊侧重调理肝。镇肝潜阳，使肝恢复正常，肝恢复正常协助肾纳气，有利于治肺的哮喘。第二诊侧重调理脾胃和肺。驱动脾胃之升降以及肺之宣降，使脾胃之升降和肺之宣降都恢复正常，脾胃之升降和肺之宣降都恢复正常，有利于治肺的哮喘。

2，感觉憋闷，喘不上来气，咳嗽几口痰出来之后缓解，此为痰饮壅肺证，病机是肺失肃降，肺不通调水道，水液停聚产生痰饮，壅阻于肺，同时脾气虚，脾不运化水液，水液停聚产生痰饮，壅阻于肺，用茯苓杏仁甘汤治之，其组成是杏仁，茯苓，甘草。其中杏仁肃降肺气，茯苓和甘草，健脾利水。二诊处方中暗藏了茯苓杏仁甘草汤。

3，过敏病的病位在脾肺，本病例脾的病性是脾阴虚，用甘淡之品，山药、白术、茯苓、炙甘草，补脾阴虚。肺的病性是痰饮壅肺，用茯苓杏仁甘草汤，祛淡化饮。

4，此过敏性哮喘者的头晕头痛，为土虚木摇和肝阳上亢共同导致的。胃反酸和口苦的原因是什么？由于存在头晕头痛等肝阳上亢症状，故胃反酸和口苦的原因为肝阳上亢挟胃气上逆。若无头晕头痛等肝阳上亢症状，而有心烦易怒，两胁胀痛等肝郁化火症状，则胃反酸和口苦的原因为肝郁火犯胃，用金铃子散，疏肝郁，泄肝火。或者用金铃子散合左金丸加白芍，苦辛酸法疏肝郁，泄肝火，补肝阴。

5，李东垣说：“脾气虚则肺气先绝”。因此，治哮喘不可忽视脾气虚。

6，苔厚说明有痰，舌下络脉赤说明有瘀，祛痰化瘀是必须办的。