<p class="ql-block">2024年参加了许多学术会议，最让我内心震撼的是在上海介入论坛上，国内著名的介入老前辈80多岁的李麟荪教授做的一场报告《跌倒、爬起、思过、向前进》，回顾了医生生涯中“牺牲在自己手里的三个病人”，并做了深刻反思，总结和改进。李教授流着泪做了这么感人的报告，我听着也被感动到流泪，哪个医生没有过这样的“疏忽”呢？痛定思痛，才能不断提高医学的能力和责任心！在此把这个报告分享给大家特别是年轻医生，医学如履薄冰，你的一个小小的疏忽可能就是患者生命的代价！</p> <p class="ql-block">我的忏悔，我的思和痛！</p><p class="ql-block">李教授动情流着泪说——我以思过，痛改，求进的负罪之心，向牺牲在我手里的患者致哀、认错！希望能得到他们来自天堂的宽恕！</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">我希望通过我的思过、忏悔与哀悼，把我的不严谨、欠慎重，缺思考的医疗行为，造成病人生命为代价的教训，传递给更多年轻医生、转化成年轻医生的良心与责任感！</p> <p class="ql-block">李教授向患者鞠躬！</p> <p class="ql-block">第一例死亡患者是巨大肝癌，第一次介入治疗效果很好</p> <p class="ql-block">第二次介入后第二天，患者在病房出现腹痛，病房医生护士认为正常反应，没有进一步检查，到夜里发现是肝破裂出血性休克死亡</p> <p class="ql-block">肝癌介入后出血并发症没有及时发现处理，让患者失去了抢救时机，李教授很后悔术后没有多去看患者，更心痛的是但是介入没有自己的病房，患者是放在干部病房，医生护士没有及时发现问题，耽误了抢救时机，要是当班护士及时告诉术者，一个简单的介入栓塞就可以止血挽救生命！可见即使一个夜班护士的疏忽都是生命的代价！</p> <p class="ql-block">通过这个病例教训李教授的反思是介入医生一定要全程管理患者，成立自己的病房，自己管理自己的患者，在全国大会呼吁，得到同行们的热烈反应，于是全国各地各地都逐步成立介入病房和介入专科，保证了介入医学更加安全和广阔的发展，为世界介入医学做出重大贡献！</p><p class="ql-block">可以以此告慰亡灵！</p> <p class="ql-block">第二个患者是一个巨大肝癌，介入后出现肝肾功能衰竭，患者死亡！并发症出现后才发现患者有糖尿病，术前为了给患者省钱，没有做生化检查直接做了介入栓塞！家属把医生告到了医院🏥</p> <p class="ql-block">患者家属在医院办公室声泪俱下控诉医生，李教授深深的自责</p> <p class="ql-block">李教授以为患者家属会让医院赔钱，追究医生责任，甚至会打人….但是患者家属平静后说：“李医生虽然有错，但是我每次送红包🧧他都拒绝，是个好医生“然后就走了！</p> <p class="ql-block">李教授说我为了给病人省钱缺丢了一条命，要是术前详细检查发现糖尿病就不会造成患者的死亡</p> <p class="ql-block">不拿红包🧧 赢得了家<span>人</span>的宽恕，救赎了自己的名誉和良心！</p><p class="ql-block">不为良相 <span>便</span>为良医！</p> <p class="ql-block">最后一位牺牲在手里的患者是一个肺动脉栓塞的患者，李教授刚好从国外引进了一项先进的旋切导管技术，成功完成了几例患者，外院听到消息请他去开展这项新技术</p> <p class="ql-block">这是李教授引进了国外先进导管旋切术</p> <p class="ql-block">这个是右肺动脉栓塞患者</p> <p class="ql-block">术者旋切一开始很顺利，动脉已经恢复血流，周围医生都很高兴，赞叹不已！</p> <p class="ql-block">但是李教授被胜利冲昏头脑，在周围的赞赏声中追求完美，又再远端旋切，最后损伤血管壁大出血…. 手术要有好的团队配合，要见好就收，特别是新技术开展要慎重，逐渐探索发展，不能操之过急，更不能是个人英雄注意！</p> <p class="ql-block">通过这个失败病例李教授做了三件事第一让厂家改进医疗器械，提高安全性</p> <p class="ql-block">第二写了国内第一本《介入并发症》的专著，来给全国介入医师学习提高，避免他们再发生类似的悲剧！</p><p class="ql-block">通过一例死亡病例的总结，反思和提高，挽救了更多的患者生命！</p> <p class="ql-block">第三决定退出手术台，已经70多岁了，体力眼力都不如年轻医师，让他们更快的成长</p> <p class="ql-block">李教授的忠告</p><p class="ql-block">我们每个人都会有错，</p><p class="ql-block">错了就要及时发现，努力抢救！</p><p class="ql-block">错了就要一定认错，不要推卸责任！</p><p class="ql-block">错了要勇于承担责任，认真思过，认真改进！</p> <p class="ql-block">2024年最震撼心灵的报告就是李教授这个含泪讲完的他整个医学生涯的痛和思的报告，通过三个在自己手里牺牲的患者，李麟荪教授痛苦的反思，并提出了建立介入专科及病房的号召，提出了要做良心医生的号召，提出了学习新技术，慎用新技术，防止并发症培养年轻人的号召……</p><p class="ql-block">这发自肺腑一位医学老专家的“忏悔”，道出了医学的复杂，深奥，未知，危险和艰难，提醒现在的医生们一定要敬畏生命，不断反思总结提高，对得起患者的信任，对得起自己的良心，对得起老一辈的教诲！医学如履薄冰，如临深渊！</p><p class="ql-block">感谢老一辈介入医学泰斗李麟荪教授含泪讲完了这么深刻动人的报告，我也含泪听完了，感触太深，也借此传递给更多的医学同行们，共勉！</p>