医学模式的演变

远心旷度

　　人类从蒙昧的远古时代开始，人们对自然现象、生命及人类自身都不了解 。如日月、山川、风雨、雷电、旱涝、疾病、死亡等无法理解。原始的思维认知里，对一切事物充满了神秘感，认为有一种超自然的力量在支配世间万物。并认为世间万物（不论生物或无生物）都附有灵魂（即幽灵），各种幽灵以死人的鬼魂占最多，而且最为扰人。认为死人与活人的主要区别，死人是脱离了肉体的游魂，更具有骇人的魔力。这种灵魂与肉体的相互关系被认为是一体的生物，即“身心一元论”。也就是说病与人，身与心是完全不可分割的（整体论）。因此巴西的印第安人杀死一头豹后，还需抚慰那头猛兽存心报仇的灵魂。基于同一个原因，他们在砍树之前，必须先进行祭礼，安抚那棵树的灵魂。这种神秘感从而导致了人们对祖先、鬼神、天地、山河的崇拜。由此形成了巫术和及其专职的巫师。巫师不仅是一种负责沟通、祭祀鬼神的人物，同时也精通医药和占卜之术，能为人诊病治病。巫师的重要职能之一就是治病，认为人之得病是鬼神附体或中邪等。巫师医治疾病是通过代鬼神发言：用唱歌、跳舞、洒水、喷酒等形式营造治病氛围和神秘感。而后采取童乩、降神、问卜、画符、念咒、收惊、叫魂、祭祀，等等的方法为人治病。通过这些方法驱赶鬼神或者与鬼神进行交流，了解鬼神的意志和传授治病方法。患者按照鬼神的意志去行事，从而达到治病消灾的目的。在法国境内的一个山洞里发现了一块距今1.7万至2万年前的医生石雕，医生头带巨大的兽角面具，代表着早期巫医形象。医生戴上鹿角面具是为了吓跑那些带来疾病的妖魔，并使患者对其所念的符咒、戏剧性的仪式表演和所开的药方深信不疑。当然巫师也学习和培养了一些草药知识，其中不少确有显著的疗效。如发现止痛药（茄科植物）、治疗灼伤（翠叶芦荟）疗效肯定，现代仍然在应用。

人们确信灵魂和肉体的相互关系，是不可分割的一体（一元整体论），因此不允许做伤害身体的事情，例如解剖尸体或做手术。这一概念经历了约25000余年，没有重大的变化。

后来随着社会的发展和进步，人们经验的积累和对自然的了解，逐渐认识到求神拜佛无法解决病痛问题。人类开始从自然哲学理论解释疾病和健康，中医学通过取法自然，运用阴阳五行（金木水火土）理论来诊治疾病。而西方由于基督教的盛行，促使了现代医学的诞生。1637年法国的勒内·笛卡尔提出身心二元论，这种观点认为每个人都由身体和心灵（灵魂）两种完全不同的实体组成，提出物质化的身体和思考的心灵。并用物理学的原理来解释一切生命现象和病理现象。对后世生命科学的发展产生了深远的影响。

笛卡尔的身心二元论思想对现代医学产生了重要的影响，体现以下方面。

首先是解剖和手术被允许。由于科学解剖学带来了现代医学的开始和发展。

受以往身心一元论的影响，解剖尸体和为人做手术，这种破坏身体的行为是不被允许的，笛卡尔身心二元论的提出以及逐渐推广，解剖尸体和做手术被允许，人们开始了人体结构的探索，并逐渐认识到基于人体结构的疾病知识，从此现代医学开始实质性的突破和发展。

例如我们最熟悉的达芬奇的手稿中，就有一部分解剖学的作品。他曾解剖过30个人体。所绘的解剖图至今尚有150多幅。对人体解剖的认识已经开始深入。恩格斯指出：“没有解剖学就没有医学”。

经过解剖学的研究，大量的实践，大概到1800年以后，各种科学的手术方式陆续被发明，这个过程从身心二元论提出开始算，有200多年。身心二元论的思想，形成了身体就是一台精密机器的观念，疾病则是某些部件出现故障和失灵，医生的工作即是修理和完善机器，遵循机械论的医学模式。随着科学技术的进步，医学的研究逐渐从宏观进入微观，特别是实验生理学和细胞病理学的出现，微生物和免疫学等生物科学体系的形成，加之外科消毒和麻醉技术的产生，于是生物医学模式诞生了。尤其是在1863年荷兰的洛文霍克发明放大镜发现细菌后，生物学细菌理论成为生物医学的重要论据。其重视疾病的生物学因素，并用生物理论来解释、诊断、治疗和预防疾病。该模式只注重人的生物学指标，忽视病人的心理、行为和社会性。认为任何疾病都可以用生物机制来解释，都可以在器官、组织找到形态、结构和生物指标的特定变化。并且人们发明了各种检查设备，如X光线DR、CT、MR、实时超声等，以发现身体结构上的改变。从今天的角度看，身心二元论的结果导致了过度重视器质性疾病的问题及依赖各种现代仪器检查等。

达芬奇手稿里的心脏解剖（图片来源于网络）

《蒂尔普教授的解剖课》学生们围在放置人体标本的桌子周围，正在认真地听蒂尔普医生讲解。

《阿格纽的临床教学》阿格纽是全美著名的外科大夫，画面展现的是一台乳腺手术，麻醉师、护士准备就绪，助手正在做标记，阿格纽消毒后，手握柳叶刀，正准备登台。

其次是心理学开始发展

身心二元论的另一个结果是心灵上的异常也有人开始研究。最初人们将这种非物质（看不见却有意识）身体的问题归因于恶魔附体，后来称为精神失常。对待这样的病人是十分残酷的。他们被送至寺院，用祷告，念咒等驱鬼方法进行治疗，甚至用烙铁烧皮肤，长针穿舌头等酷刑。此时，医学家试图将这种非物质身体的问题纳入医学研究的范围，其身心二元论促进心理学的认识。认为人既是一个生物有机体，也是一个有意识、有神秘感“心理”的机体。在医疗上，由于身心二元论的影响，医生往往倾向于寻找疾病器质性证据，这样反而阻碍了心理学的发展，其原因是没有物质的基础而没法研究。心理学研究举步维艰，真正将心理学研究纳入医学研究的范畴，直到20世纪初才实现。

笛卡尔的身心二元论可将疾病分为器质性疾病和功能性疾病（包括精神心理疾病），器质性疾病占主导，可以被各种检查证实，而功能性疾病在一定程度上具有不确定性，而医生和患者都不善于处理不确定性，甚至抵触不确定性，因此现代医学解决问题的办法就是生物-心理-社会医疗模式，其核心内涵是大脑和身体互动的影响。即医生面对病人时不能“只见病不见人”，而要坚持"治病又治人”的原则。医生不能只做高、精、尖的仪器检查，只了解病人身上发生的是什么病，还应该了解病人当时的心理状态、情绪变化、性格特点、病人所处的具体社会环境和人际关系等，以及这些因素在病人的疾病发生、发展、病程转归和康复过程中可能产生的影响。这种理念模式在心血管疾病的领域体现得最为充分，将“关注精神心理卫生”做为“心脏整体防治体系”组成部分。已为心脏健康的第六道防线：双心医学和医疗。很多的医院开没了双心专科门诊、双心学科建设和双心医生的培养。这种模式将生物科学与个体特征相整合，确定生物学和心理学、社会因素相互作用的程度，以解释疾病、病症及其转归，解释各种因素之间的复杂关系。

人体统一性示意图

疾病过程中的生物、心理、社会因素

20世纪70年代，美国罗切斯特大学的恩格尔教授指出，为准确地理解疾病，以达到合理的治疗和卫生保健效果，医学模式必须综合考虑病人和病人的心理因素、病人生活的自然和社会环境以及帮助病人的医疗保健体系。从而提出并确立了生物一心理一社会医学模式。

可见所谓的生物-心理-社会医疗模式就是各种治疗（药物或手术等）方式+心理辅导+社会支持，这需要社会、政府和广大医务工作者，以及患者及其亲属的共同努力。