心梗治疗

RH

治疗原则

急性心肌梗死应该及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。

一般治疗

1、休息急性期卧床休息，保持环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。

2、监测

在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。对于严重泵衰竭者还需监测肺毛细血管压和静脉压。密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，为适时采取治疗措施，避免猝死提供客观资料。监测人员必须极端负责，既不放过任何有意义的变化，又保证病人的安静和休息。

3、吸氧

对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。

4、护理

急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励病人在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动；梗死后第4~5天，逐步增加活动直至每天3次步行100~150m。

5、建立静脉通道

在患者的体表或者中心静脉建立静脉注射通道，保持给药途径畅通。

药物治疗

1、解除疼痛

口服或注射吗啡、哌替啶（杜冷丁）、硝酸酯类药物（如硝酸甘油）、β受体拮抗剂（如美托洛尔、比索洛尔）等药物，以缓解疼痛。

2、抗血小板治疗

多以口服为主。首选阿司匹林，对阿司匹林不能耐受或禁忌者，也可选用西洛他唑替代阿司匹林，与氯吡格雷联用。还可用氯吡格雷、替格瑞洛，替罗非班及依替巴肽等抗血小板药物。

3、抗凝治疗

通过静脉注射、皮下注射或口服普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定等抗凝药物，来预防血栓形成，保证血液流通。

4、溶栓治疗

医生将尿激酶、链激酶、阿替普酶等溶栓药物注射在需要血栓堵塞的动脉中，达到溶解血栓，疏通血管的目的。动脉注射即冠状动脉内给药，只用于介入性诊治过程中并发的冠状动脉内血栓栓塞。

（1）适应证：两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，病人年龄<75岁；ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；ST段抬高型心肌梗死发病时间已达12~24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者也可考虑。

（2）禁忌证：既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；近期（2~4周）有活动性内脏出血；未排除主动。脉夹层；入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；近期（2~4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10分钟）的心肺复苏；近期（<3周）外科大手术；近期（<2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术；非ST段抬高型心肌梗死不宜使用溶栓治疗。

5、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）ACEI（如卡托普利、依那普利、福辛普利等）有助于改善恢复期心肌的重构，减少急性心梗的病死率和充血性心力衰竭的发生。除非有禁忌证，应全部选用。一般从小剂量口服开始，防止首次应用时发生低血压，在24~48小时逐渐增加到目标剂量。如病人不能耐受ACEI，可考虑给予ARB（如坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、缬沙坦等），不推荐常规联合应用ACEI和ARB；对能耐受ACEI的病人，不推荐常规用ARB替代ACEI。

6、调脂治疗

多口服辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀或瑞舒伐他汀等他汀类药物，以调节血脂、抗炎、改善内皮功能和稳定斑块。

7、抗心律失常治疗

静脉注射或口服利多卡因、普鲁卡因胺、维拉帕米、地尔硫䓬、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮等抗心律失常药物，以消除和预防心律失常的发生。若发生心脏停搏等紧急情况应立即施行心肺复苏。

8、抗心力衰竭治疗

主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，或用多巴酚丁胺静脉滴注或用卡托普利、雷米普利、群多普利等从小剂量开始等治疗。洋地黄制剂可能引起室性心律失常宜慎用，且在梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。有右心室梗死的病人应慎用利尿剂。

9、抗休克治疗

静脉滴注右旋糖酐以补充血容量，给予多巴胺、去甲肾上腺素等升压药以升高血压，用硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂以扩张血管。其他措施包括纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂等。为了降低心源性休克的病死率，有条件的医院可考虑用主动脉内球囊反搏术或左心室辅助装置进行辅助循环，然后做选择性冠状动脉造影，随即施行介入治疗或主动脉-冠状动脉旁路移植手术，可挽救一些病人的生命。

10、其他药物治疗

（1）钙通道阻滞剂：在起病的早期，如无禁忌证可尽早使用美托洛尔、阿替洛尔、卡维地洛等β受体拮抗剂，尤其是前壁心梗伴有交感神经功能亢进者，可能防止梗死范围的扩大，改善急、慢性期的预后，但应注意其对心脏收缩功能的抑制。钙通道阻滞剂中的地尔硫䓬可能有类似效果，如有β受体拮抗剂禁忌者可考虑应用。不推荐急性心肌梗死病人常规使用钙通道阻滞剂。

1（2）极化液疗法：如静脉滴注氯化钾、胰岛素等。

相关药品

吗啡、哌替啶、硝酸甘油、美托洛尔、比索洛尔、阿司匹林、西洛他唑、氯吡格雷、替格瑞洛，替罗非班、依替巴肽、普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定、尿激酶、链激酶、阿替普酶、卡托普利、依那普利、福辛普利、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、缬沙坦、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、利多卡因、普鲁卡因胺、维拉帕米、地尔硫䓬、胺碘酮、多巴酚丁胺、雷米普利、群多普利、去甲肾上腺素、硝普钠、硝酸甘油、阿替洛尔、卡维地洛、地尔硫䓬、氯化钾、胰岛素。

长期服用的药：

1.血小板聚集的药物，如阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、替格瑞洛。无论是否植入支架，需要长期服用阿司匹林，预防血栓形成。

2.抗动脉硬化的药物，长期服用此类药物可以减少冠脉狭窄，降低胆固醇，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。

3.β受体阻滞剂，通过降低心肌收缩力，减慢心率来降低心肌耗氧，抗心律失常，改善心梗后的心室重构，改善心功能，如倍他乐克、比索洛尔等。

4.血管紧张素转换酶抑制剂，此类药物可有助于改善心肌重构，减少病死率和心衰，如贝那普利、依娜普利或血管紧张素受体拮抗肌，如缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦等。这两类药物本身是降压药，但心梗患者应用此类药物的主要的目的是改善心肌重构，并改善心梗预后。必要时可应用硝酸酯类扩冠的药物治疗，同时要定期完善冠脉影像检查。但是，这二类药不能联合使用。简而言之：长期服用阿司匹林、他汀类、洛尔（比索洛尔）、沙坦类共4种药。

手术治疗

1、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

（1）手术方法：经皮冠状动脉介入术是指医生在患者已经堵塞的血管中介入特制的支架或球囊，利用支架或扩张后的球囊将已经脱落的斑块支起，重新使其稳定的手术治疗方法。包括直接PCI（未经溶栓治疗直接进行PCI术）、补救性PCI、溶栓治疗再通者的PCI。

（2）急诊介入治疗的处理：若病人在救护车上或无PCI能力的医院，但预计120分钟内可转运至有PCI条件的医院并完成PCI，则首选直接PCI策略，力争在90分钟内完成再灌注；若病人在可行PCI的医院，则应力争在60分钟内完成再灌注。

（3）直接PCI的适应证为：症状发作12小时以内并且有持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞的病人；12~48小时内若病人仍有心肌缺血证据（仍然有胸痛和心电图变化），亦可尽早接受介入治疗。

（4）补救性PCI：溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应尽快进行冠状动脉造影检查，如显示相关动脉未再通，宜立即施行补救性PCI。

（5）溶栓治疗再通者的PCI：溶栓成功后有指征实施急诊血管造影，必要时进行梗死相关动脉血运重建治疗，可缓解重度残余狭窄导致的心肌缺血，降低再梗死的发生；溶栓成功后稳定的病人，实施血管造影的最佳时机是2~24小时。

2、冠状动脉旁路移植术（CABG）

（1）手术方法：冠状动脉旁路移植术俗称心脏搭桥术，是医生取病人本身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，以改善心肌血液供应。

（2）下列患者可考虑进行急诊CABG：实行了溶栓治疗或PCI后仍有持续或反复胸痛者；冠状动脉造影显示高危冠状动脉病变（左冠状动脉主干病变）者；有心肌梗死并发症，如室间隔穿孔或乳头肌功能不全所引起的严重二尖瓣反流者。

其他治疗

右心室心肌梗死的治疗措施与左心室梗死略有不同。右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭的表现时，宜扩张血容量。在血流动力学监测下静脉滴注输液，直到低血压得到纠正或肺毛细血管楔压PCWP达15mmHg。如输液1~2L低血压仍未能纠正者可用正性肌力药，以多巴酚丁胺为优。不宜用利尿药。伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏。

治疗周期

心肌梗死通常需要终身治疗。