血液透析滤过（HDF）前稀释和后稀释置换液量与血流量

巩义瑞康医院血液透析室孙萌

第一、前 稀 释

血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。在HDF治疗中，置换液的使用方式和剂量对于治疗效果至关重要。本文将探讨在HDF治疗中，采用前稀释方式补充置换液应关注的几个关键点。

一、HDF前稀释的定义与优点

前稀释置换液是指在血液进入透析器前的动脉端输入置换液的方式。其优点在于血液在进入滤器前已被稀释，因此血流阻力小，不易在滤过膜上形成蛋白覆盖层，有助于减少抗凝剂的用量。

二、前稀释关注点

1、置换液量与血流量比例

前稀释置换液量与血流量的比例是影响治疗效果的关键因素之一。一般建议前稀释置换液量为血流量的50%～60%。例如，当HDF治疗持续4小时时，前稀释置换量建议为30～50L。为防止跨膜压报警，置换量的设定需根据超滤系数及血流速度进行调整。

2、置换液成分与浓度

置换液的成分和浓度应与人体细胞外液相似，以保证在治疗过程中维持患者体内电解质和酸碱平衡。

置换液要求：

2.1无菌、无致热原 置换液内毒素＜0.03EU/ml、细菌数＜1×10-6CFU/ml。

2.2置换液的成分 应与细胞外液一致。尽量做到个体化治疗，钾、钠、钙浓度可调。常用置换液配方：钠135～145mmol/L、钾2.0～3.0mmol/L、钙1.25～1.75mmol/L、镁0.5～0.75mmol/L、氯103～110mmol/L、碳酸氢盐30～34mmol/L。

3、抗凝剂用量

由于前稀释方式减少了血液在滤过膜上的蛋白覆盖层，因此可以适当减少抗凝剂的用量。然而，具体的抗凝剂用量应根据患者的凝血状况和医生的判断来确定。

4、溶质清除率

前稀释方式的溶质清除率低于后稀释方式，因此要达到与后稀释相等的清除率需要消耗更多的置换液。医生应根据患者的具体情况和治疗目标来选择合适的置换液量和治疗方式。

5、注意事项

在进行前稀释HDF治疗时，应注意监测患者的生命体征和血液体外循环管路透析器凝血情况，关注各压力参数，及时发现并处理可能出现的并发症。同时，应确保置换液的质量和供应稳定可靠，以保证治疗过程的顺利进行。

6、并发症：

6.1致热原反应和败血症：

6.1.1原因 血液滤过时需输入大量置换液，如置换液被污染可发生发热和败血症。

6.1.2.防治措施

（1）定期检测反渗水、透析液及置换液的细菌和内毒素。

（2）定期更换内毒素过滤器。

（3）置换液配制过程无菌操作。

（4）使用前必须严格检查置换液、血滤器及管路的包装与有效使用日期，检查置换液的颜色与透明度。

（5）出现发热者，应同时做血液和置换液细菌培养及置换液内毒素检测。

（6）抗生素治疗。

6.2氨基酸与蛋白质丢失

6.2.1原因 随大量置换液滤出。

6.2.2治疗 建议增加饮食中的蛋白质摄入量。

6.3透析不充分

6.3.1原因 置换量相对不足，单次血液滤过的URR 40%～50%，透析不充分，患者表 现为乏力、食欲不佳。

6.3.2治疗 建议增加置换量或血液滤过次数，每周治疗4～5次，也可考虑改做血液透析滤过。

6.4反超滤

6.4.1原因 低静脉压、低超滤率或采用高超滤系数的透析器时，在透析器出口，血液 侧的压力可能低于透析液侧，从而出现反超滤，严重可致患者肺水肿。

6.4.2预防 调整适当TMP（100～400mmHg）及血流量＞250ml/min。

6.5耗损综合征

高通量透析膜的应用，使得白蛋白很容易丢失，在行血液透析滤过治疗时，白蛋白丢失增多，尤其是后稀释置换法。同时高通量血液透析能增加可溶性维生素、微量元素和小分子多肽等物质的丢失。因此，在行血液透析滤过治疗时，应及时补充营养。

三、结论

前稀释置换液是血液透析滤过治疗中的一种重要方式，具有血流阻力小、不易凝血等优点。然而，在治疗过程中应关注置换液量与血流量比例、置换液成分与浓度、抗凝剂用量以及溶质清除率等关键信息点，以确保治疗效果和患者的安全。通过合理设置这些参数并密切监测患者的生命体征和血液指标变化，可以最大限度地发挥HDF治疗的优点并降低并发症的风险。

第二、后 稀 释

置换液量对后稀释置换法的广泛应用前景具有显著影响。

一、置换液量与清除效果

清除率与置换液量成正比：后稀释置换法中，置换液量的大小直接影响溶质的清除效果。一般来说，置换液量越大，溶质的清除率越高。例如，当置换液输入速度为100 ml/min时，其对中分子毒素如β2微球蛋白的清除率可以高达高通量透析的2倍。

置换液量的推荐范围：根据滤器的超滤系数及血流速度，后稀释置换液量通常为血流量的25%～30%。例如，建议在治疗4小时内，后稀释置换量控制在18～25L之间。这个范围内的置换液量可以确保较高的清除率，同时避免TMP（跨膜压）过高导致的滤器破膜和凝血风险。

二、置换液量对后稀释应用前景

治疗效果的优化：通过合理控制置换液量，可以确保后稀释置换法在治疗过程中达到较高的清除率，从而优化治疗效果。这对于提高患者的生活质量、延长生存期具有重要意义。

治疗成本的降低：后稀释置换法相较于前稀释法具有节省置换液用量的优势。通过合理设置置换液量，可以在保证治疗效果的同时降低治疗成本，提高医疗资源的利用效率。

临床应用的推广：随着对后稀释置换法认识的深入和技术的成熟，以及置换液量控制技术的不断完善，后稀释置换法在临床上的应用前景将更加广阔。特别是在治疗血液病、肾脏疾病等领域，后稀释置换法将发挥越来越重要的作用。

在后稀释治疗中，置换液量的调整需要根据血流量进行精确控制，以确保治疗的有效性和安全性。以下的调整方法仅供参考

三、确定置换液量的基本原则

基于SOP建议：

2021版SOP建议后稀释置换液量为血流量的25%～30%。

例如，当血流量为250ml/min时，建议的置换液量为250ml/min × 25% = 62.5ml/min至250ml/min × 30% = 75ml/min，即每分钟62.5～75ml。

治疗时间的考虑：

如果HDF治疗时间为4小时，那么，总置换液量就是置换液流速乘以治疗时间（分钟数）。

例如，以62.5ml/min的置换液流速计算，4小时（240分钟）的置换液总量为62.5ml/min × 240min = 15000ml，即15L。同样地，以75ml/min的流速计算，总量为18000ml，即18L。

四、根据血流量调整置换液量的具体方法

血流量与置换液流速的匹配：

置换液流速应与血流量相匹配，以确保血液在透析器中得到充分的稀释和滤过。

一般来说，置换液流速应不超过血流量的30%，以避免血液过度浓缩和增加凝血风险。

个体化调整：

根据患者的具体情况（如体重、肾功能、病情严重程度等）和治疗目标，对置换液量进行个体化调整。

例如，对于高凝状态的患者，可能需要适当降低置换液量以减少凝血风险或改成前稀释治疗；而对于体重较轻或肾功能较好的患者，则可以适当减少置换液量。

五、注意事项

监测TMP（跨膜压）： TMP过高可能导致滤器破膜和凝血风险增加，因此应定期监测TMP并根据需要进行调整。 如果TMP持续升高，可能需要减少置换液量或增加血流量来降低TMP。

抗凝治疗： 后稀释置换法容易导致高凝状态的患者滤器凝血，因此应充分评估患者的凝血功能并选择合适的抗凝治疗方案。 对于高凝状态的患者，可能需要增加肝素的用量或其他抗凝药物的使用。

置换液量是影响后稀释置换法广泛应用前景的关键因素之一。通过合理控制置换液量，可以确保后稀释置换法在治疗过程中达到较高的清除率、降低治疗成本并推广其临床应用。未来，随着相关技术的不断进步和完善，后稀释置换法将在更多领域得到广泛应用，为更多患者带来福音。