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颈椎稳定性的关键：颈2棘突间角与颈半棘肌的神秘联系！

颈椎管成形术是一种广泛应用于由颈椎病或后纵韧带骨化引起的脊髓型颈椎病的手术技术。尽管有许多报道称椎管成形术后神经系统得到改善，但该手术仍存在一些明显的术后并发症，包括颈椎活动范围减小、颈椎前凸消失和轴性颈痛。这些并发症可能是由于在常规的颈椎管成形术过程中，与棘突和椎板相连的肌肉广泛剥离或损伤了颈半棘肌而引起的。各种改良的椎管成形术都旨在解决这一问题，但与传统的单侧开门椎管成形术相比，这对外科医生提出了更高的技术要求。

先前的一些研究报道了颈半棘肌在颈椎的动态稳定性中起重要作用，特别是颈2颈半棘肌。同样的报道也强调了在常规椎管成形术中尽量减少对颈2颈半棘肌剥离的重要性。然而，当需要对累及颈3节段的患者进行常规单侧开门椎管成形术时，由于以下原因，颈2颈半棘肌难以保留：1)颈2颈半棘肌的走行(起源于T1横突止于颈2棘突)；2)术中为使患者更好地看到后凸体位，对颈半棘肌施加的拉力，迫使其损伤后向远端移位；3)颈半棘肌肌纤维的易损性。

因此，当需要在颈3节段减压时，需要确定哪些患者可以保留颈半棘肌，并谨慎地进行手术以尽量减少损伤的可能性。本研究旨在在手术前使用三维(3D)计算机断层扫描(CT)进行评估预测，为可能保存的颈半棘肌提供有用的信息。

材料与方法

研究设计

在2011年8月至2018年12月期间，该研究队列纳入了95名接受改良颈椎椎管成形术治疗的患者，其中包括颈3椎板切除术，用于治疗伴有颈3脊髓压迫的多节段颈脊髓病。

在本院所有脊髓型颈椎病患者术前均采用常规3D-CT血管造影筛查椎动脉异常。该研究团队假设，由于颈2颈半棘肌附着于颈2棘突，可以通过3D-CT根据颈2棘突形态预测颈半棘肌的解剖结构。该研究团队按照颈2棘突间角的角度将患者分为两组。颈2棘突间角>60°的患者纳入广角组（W），颈2棘突间角<60°的患者纳入窄角组(N)(图1、2)。

图1：2例患者颈半棘肌形态预测。(A)N组患者术前3D-CT(颈2ISA 31°)；(B)W组患者术前3D-CT(颈2ISA 65°)。

图2：两组颈2棘突及颈半棘肌解剖图(A)N组；(B)W组。

手术操作及术后处理

所有手术均由一名脊柱外科医生(DHL)完成。简而言之，在术前使用C臂机透视确认手术节段后进行后中线切口。然后将该手术切口延长至颈2棘突水平，以暴露颈3椎板-关节突连接处。在颈2水平，从棘突远端水平的半棘肌内侧到外侧小心地进行分离，以保护半棘肌。当需要剥离时，首先剥离两个半棘肌附着点的约三分之一内侧，然后使用牵开器实现颈3椎板切除术的可视化。

如果不能获得足够的手术视野，则进行超过三分之一的半棘肌剥离，并进行单侧开门颈椎管成形术，包括颈3椎板切除术，作为首选治疗策略。单侧开门椎管成形术分别在椎板和侧块中使用钢板和两颗螺钉。当分离少于三分之一时，将颈半棘肌的切缘近似于骨膜。如果超过三分之一的颈半棘肌被剥离，在棘突内外侧用巾钳打一个孔。然后使用双排缝线将分离的颈半棘肌固定在孔上，同时保持适当的张力。

此外，当需要在颈2和颈7节段减压时，通过将显微镜向颈2远侧或颈7近侧倾斜，进行穹顶式椎管成形术以保留肌肉结构。当部分减压足够时，也可行穹顶型部分椎板切除术，其中仅对颈4节段以下的近端减压。所有患者术后1个月均鼓励佩戴颈托，并在监督下进行颈部强化和拉伸康复。

影像分析

术前采用3D-CT血管造影评估颈2棘突和T1横突周围的具体解剖结构。测量颈2棘突间距(C2 ISD)、T1横突间距(T1 ITD)、颈2棘突间角(图3)。使用矢状面图测量颈2棘突的高度，以计算到椎板的最大距离。颈2棘突间距为颈2棘突外侧缘之间的距离，T1横突间距为T1横突外侧缘之间的距离。颈2棘突间角为棘突内两线夹角，颈半棘肌角为颈2棘突与T1横突外侧端连线之间的夹角(SMA)。术前和术后2年通过简单的X线片评估颈2-7后伸前凸角。差异被定义为C2-7

ROM。

图3：颈2颈半棘肌周围影像学参数。(A)颈2ISA (颈2棘突间角)；(B)颈2ISD (颈2棘突间距)，T1ITD (T1横突间距)；(C)SMA(颈半棘肌角)。

研究结果

人口因素

61例(64.2%)患者保留了颈2颈半棘肌，但34例(35.8%)患者在剥离后进行了重新缝合附着。值得注意的是，广角组中47/48例(97.9%)患者实现了这种保留，而窄角组中只有14/47例(29.8%)患者实现了这一保留(P< 0.001)。平均病变程度为4.4±0.8。

影像学因素

影像学结果显示，广角组颈2棘突间角均值为67.7±7.5°，窄角组为36.3±9.6°。广角组颈2棘突间距为19.0±3.1mm，窄角组为12.5±2.9mm (P<0.001)。广角组（W）颈半棘肌角为32.0±3.7°，窄角组（N）为34.8±4.0°，差异有统计学意义(P

= 0.001)。

临床因素

窄角组（N）术后颈部疼痛平均评分显著高于窄角组（N）。窄角组（N）术后颈2-颈7后伸位前凸角明显降低。窄角组（N）术后ROM也较低。

来源：古今中外

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