中医临床应用黄芪的经验

加木

中医临床应用黄芪的经验

黄芪临床应用均基于补气之功效。五脏生克制化，关系密切，其起效可能同时影响数个脏腑功能而起效，而非某单一脏腑。黄芪通过不同的配伍，体现不同的功效。不拘常法，只要选准病机，予以投药，皆能取得满意效果。现将运用黄芪经验介绍如下，以飨同仁。　

功专补脾胃

黄芪色黄，味甘而温，得土之正味正性，入中焦脾土，功专补脾胃。蜜炙后甘味增加，故补中力量加强。黄芪善治脾胃虚弱。治疗脾胃虚寒型的慢性胃炎、功能性消化不良或胃溃疡，多以黄芪建中汤加减治疗。方中黄芪、大枣、甘草，补脾益气；桂枝、生姜温阳化气、散寒暖胃；白芍养血柔肝、缓急止痛。针对有胃镜提示不同程度的胃黏膜损伤的慢性胃炎或胃溃疡的患者，则会加大黄芪用量，并加用白及、三七粉，取黄芪益气内托生肌，白及收敛止血、消肿生肌，三七粉化瘀止血、活血定痛，常能取得良好疗效。当归补血汤重用黄芪大补脾肺元气，以裕生血之源; 更用当归益血和营，如此阳生则阴长，气旺则血充，诸症乃愈。脾主统血，崩漏多由脾气虚弱，不能统摄血液，血不归经而致。《素问·五脏生成篇》曰：“气为血之帅，血为气之母。”气虚则血无所摄，血虚则气无所依。常以归脾汤加减治疗崩漏，方中以黄芪为主药，培补中气，统血归经。围绝经期女性多合并肾虚诸症，又当滋阴益肾。

张某，女，时年44岁，工人。月经来潮后淋漓不止3月，每次经期持续约2周。此次经行半月，仍淋漓不断，血色淡红，伴有乏力气短，腰酸困痛。舌淡苔薄白，脉细无力。治以益气摄血，补肾固冲，止血为法。处方: 黄芪30g，党参20g，白术15g，茯苓15g，当归12g，熟地30g，桑寄生15g，山茱萸15g，陈皮15g，三七粉（冲服）6g，茜草12g，阿胶（烊化）9g，续断12g，甘草6g。予5服口服，服药3服后出血即止。二诊: 上方去三七粉、茜草、阿胶，再予7服以巩固疗效。随访半年未复发。

▲黄芪

外科家圣药

黄芪是豆科黄芪属植物，有豆腥气味，归肺经。治疗慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、肺纤维化、肺心病等病症，属肺气虚的咳嗽、哮喘者，多以补肺汤加减治疗，方中以黄芪为主药，补肺益气。

王某，男，时年60岁。2018年11月10日初诊。反复咳嗽咳痰5年，此次咳嗽咳痰2周，痰多色白黏腻，纳差。舌淡红苔白，脉沉细。辨证: 脾虚肺弱，久必及肾。治法：补肺健脾，滋肾宁嗽。处方：黄芪30g，太子参15g，五味子10g，紫菀12g，桑白皮12g，熟地黄30g，白术20g，茯苓20g，陈皮12g，桔梗10g，浙贝母10g，炙甘草6g。5剂。二诊时咳嗽咳痰均显著减轻，嘱按原方再进5剂，患者连续治疗4次，咳嗽咳痰基本消失。

选用玉屏风散，此方由黄芪配合祛风之防风，健脾之白术而成。方中黄芪得防风能固表而不留邪，防风得黄芪能走散祛邪而不伤正；白术健脾扶正，以达安里攘外之功。长时间服用本方还可预防感冒。

肺合皮毛，《本草便读》说：“黄芪之补，善达表益卫，温分肉，肥腠理，使阳气和利，充满流行，自然生津生血，故为外科家圣药，以营卫气血太和，自无瘀滞耳。”临证如配伍得当，黄芪在多种皮肤病及疮疡各期中均有效用。《长沙药解》中云：“凡一切疮疡，总忌内陷，悉宜黄芪。”在治疗糖尿病足部溃疡、瘰疬癌肿溃破等疾病，均加用黄芪。有研究表明黄芪多糖应用于糖尿病足部溃疡的治疗能在一定程度上提高溃疡的治愈率，降低截肢率和死亡率。痤疮为临床常见的皮肤病，且易反复发作。痤疮不可单从火热论治，不可全用清热解毒之法。痤疮临床上以寒热错杂、上热下寒者居多，药以寒热并用，但无论寒热证，均可加入黄芪，可使有脓之丘疹易消，无脓之丘疹易散。

肺气虚弱，不足以调动肺主肃降功用，不能通调水道，则水液排出不畅而见尿少、水肿，治以益气行水。

补益肝肾之气

治疗慢性肾脏病多用黄芪。《素问·六节藏象论》指出：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”慢性肾脏病患者常以肾虚为本。肾气不足，则肾的封藏功能失司，蛋白为精微物质，精微下泄，则尿中有蛋白漏出。黄芪补益肾气，肾气足则闭藏有度，精微外漏减少，从而降低蛋白尿。前文所述黄芪同时又能利水消肿，故是治疗慢性肾脏病的一味良药。

在治疗因虚致郁的郁病时，重用黄芪补肝气，使肝气升发，增强疏泄条达之功以助肝用，佐以养血活血之品以补肝体，并少佐理气之品共奏益气养肝、行气解郁之功。治疗慢性肝病常以具体辨证为依据，用黄芪配伍他药。慢性肝病基本病机不离肝郁。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”又云：“实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也。”因此在治疗肝脏病变时。非常重视顾护脾胃之气，以防传变。黄芪得土之正味正性，功专补脾胃以“实脾”，并且可以补肝气助肝之疏泄以解肝郁，能两者兼顾，为治疗慢性肝病的常用药物。

补宗气而益心气

宗气形成于肺，聚于胸中，贯心脉而行气血。宗气贯注入心脉之中，帮助心脏推动血液循行，具有推动心脏的搏动、调节心率和心律等功能。故补宗气即是补心气。宗气由肺吸入的清气与脾胃化生的水谷精气结合而成。黄芪善补脾肺之气，脾肺之气足，气血生化有源，肺主呼吸的功能正常，宗气自然充足。

许多验方在治疗心脏疾病方面，喜用黄芪。如治疗冠心病心绞痛用芪葛基本方：黄芪30～50g，葛根20～30g，制何首乌20～30g，川芎15～20g，丹参20～30g，视证加味；治疗早搏，不论房性、室性早搏，均以抗早搏方为基本方：黄芪40～50g，太子参（或红参）30g，五味子10g，麦冬20g，生地20g，丹参20g，葛根30g，延胡索20g，苦参15～30g，酸枣仁15g，炙甘草15～30g；心动过缓用黄芪、丹参、制附片、麻黄、细辛、桂枝、羌活、淫羊藿、红参、麦冬、玉竹、炙甘草。

心血管疾病以虚证、虚实夹杂者居多，实证较少，故治疗以扶正益气为主法，而非单纯强调活血化瘀的常法。临床采用大剂补气药黄芪与活血药丹参配对，治疗多种类型的心血管疾病，均可取得良效。黄芪常用量在30～200g之间，可采用逐步增加剂量的方法。但在治疗疑难重症病例时，须大量使用才可起到大补元气的作用，正所谓重剂起沉疴。

发布于 2024-11-05 23:21・

杏仁在经方中的巧妙配伍

杏仁为蔷薇科植物杏或山杏等味苦的干燥种子。

《本经》称核、杏核仁;《伤寒论》称杏子;《石药尔雅》称木落子;《临证指南》称苦杏仁;《浙江中药手册》称杏梅仁。

经方中用杏仁见于19个方证，主要是解表、行水、润下、降逆止咳作用，其用宗于《本经》:“杏核，味甘，温。主治咳逆上气，雷鸣，喉痹，下气，产乳，金疮，寒心，贲豚。”

以其性味甘温，故主温中化饮，而治在太阴，如茯苓杏仁甘草汤方证、苓甘五味姜辛夏杏汤方证、《外台》走马汤方证等，但配麻黄、桂枝等可治表证，如麻黄汤方证、麻杏甘石汤方证、桂枝加厚朴杏子汤方证。

由以上方证中可看出，杏仁有解表作用，其解表作用是在总结方证经验时认识到的，最显眼之处是苓甘五味姜辛夏杏汤方证，即《金匮要略·痰饮咳嗽病》第35条：“水去呕止，其人形肿者加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。”

是说麻黄、杏仁都可治疗浮肿，即是说两者都有发表行水作用，不同的是麻黄发汗力大，用于血不虚者，杏仁发汗力缓，可用于血虚者，认识到杏仁有发表作用。

经方配伍妙用

除上述提及的发表、润下作用外，经方应用杏仁还见于以下场景：

润干血，行血脉

本经谓杏仁主“产乳金疮”，可见此物有润血行血之功，故仲景往往运用于有关血分的病变，如《金匮要略·妇人杂病篇》云：“妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之”

矾石丸即杏仁、矾石二味组成，其用药意义为:“矾石却水除热，合杏仁破结、润干血也”(《金匮要略心典》)；又如大黄䗪虫丸，是祛瘀生新的著名方剂，方中亦配杏仁。

据张石顽称：“夫五劳七伤，多缘劳动不节，气血凝滞，郁积生热，致伤其阴，世俗所称干血劳是也。所以仲景乘其元气未漓，先用大黄、䗪虫、水蛭、虻虫、蛴螬等蠕动噉血之物，佐以干漆、生地、桃、杏仁行去其血，略兼甘草、芍药以缓中补虚，黄芩以开通热郁，酒服以行药势，待干血行尽，然后纯行缓中补虚收功。”于此可见，杏仁与蠕动噉血之品相配，可起行血祛瘀之功。

利气机，化水湿

前人称：“气为水之母，气行则水行”，仲景始为这一理论的奠基者。

仲景治疗水饮湿肿之证，往往配伍杏仁，使气化则湿亦化，如茯苓杏仁甘草汤，治水气停于胸中，胸部气塞短气者，故主苓、杏以利水;又如苓甘五味加姜辛夏杏汤，因“其人形肿”故；“加杏仁主之”(《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》)

若水湿较重，邪盛证实者，则用杏仁与攻逐之品并用，如大陷胸丸即是杏仁和葶苈子、甘遂、硝、黄并用者，以治邪热内陷，水结在胸之结胸证。

柯韵伯在阐述此方应用杏仁时云：“用杏仁之苦温，以开胸中之气，气降则水下矣。”是亦取其利气行水者。

消食化积

《金匮·禽兽虫禁忌篇》记有用杏仁治疗肉食不消致病者二条，其一为：“治食大肉不消，心下坚，或腹胀口干，心急发热，妄语如狂，或洞下方，杏仁一升，合皮熟研用，以沸汤三升，和取汁，分温三服，利下肉片大验。”

这是治食犬肉不消而致腹胀等证者，其治疗方法，即是一味杏仁，杏仁之所以能治疗，在于“犬肉畏杏仁，故能治犬肉不消”，

其二为：“治食马肉中毒欲死方：香豉二两，杏仁三两。右二味，蒸一食顷，熟，杵之服，日再服。”

程云来称此方以“香豉解毒，杏仁利气，则毒可除。”

后世治一切食停气满膨胀，亦以杏仁为主组方。

张元素在总结杏仁作用时归纳为三种功效，其中之一，即是消食，他说：“杏仁气薄味厚，浊而沉坠，降也，阴也，人手太阴经，其用有：润肺也，消食积也，散滞气也。”

于此可见，前辈医家对杏仁能消食化积这一点，是有其一致认识的，也是一脉相承的。

发布于 2024-11-05 23:23・

从营卫输布离合入手辨治失眠

失眠是常见的睡眠问题之一，是亚健康人群最常见的症状，且常与心血管疾病、代谢性疾病、焦虑抑郁障碍等疾病共病。

历代中医典籍称失眠为“不寐”。《中医内科学》认为，失眠的病位在心，与肝、脾、肾相关，治疗以补虚泻实、调整阴阳为原则。但失眠患者多病程日久，往往虚实并见、寒热错杂，病位常涉及多个脏腑，治疗若单以脏腑辨证入手，常易出现偏差。临证诊治失眠，围绕营卫不和这一核心病机，从营卫的输、布、离、合切入，可取得良好的临床疗效。

营卫交合得安寐

营卫皆来源于水谷精微，营在脉中，卫在脉外，两者相互依存，共同通过输、布、离、合的正常生理过程，濡养五脏六腑、四肢百骸。

营卫输布离合中的“输”是指水谷化生为营卫的过程，“布”是指营卫通过三焦布散周身的过程，“离”是指营卫蒸腾发散、发挥其温煦推动作用的过程，“合”是指营卫潜藏积聚，发挥其润降固摄作用的过程。营卫输布离合有常，营卫循行有度，昼则卫气出阳，防御外邪；夜则卫气入阴，涵养营血。如此营卫交合，人得安寐。

营卫输布离合异常致失眠

营卫的输布离合异常，则营卫失于交合，发为失眠。因营卫之输、布、离、合异常所致失眠的分型、病机、治法、方药如下。

营卫之输异常

营卫之输异常所致失眠多因营卫化生不足，即其来源异常。营卫来源于水谷精微，若中焦失于健运，则营卫化生乏源而失于交合，发为失眠。

由于营卫虚衰，卫气的温煦功能下降，患者常可见日间精神疲倦、少气懒言、情绪低落、怕风怕冷、四肢易冷、打喷嚏、流清涕等症状；营血的濡养功能下降，则可见多梦易醒、头晕心悸、面色萎黄或无华、女性月经量少等，舌脉常见舌质淡胖、舌边齿印、苔薄白，脉细弱无力。治疗宜健运中焦、益卫养营，可选桂枝新加汤、小建中汤、桂枝加桂汤等以生姜甘草汤为基础方的桂枝汤类方。生姜甘草汤由生姜、甘草、大枣、人参组成，生姜能温胃暖脾而助卫阳，人参、甘草、大枣能补益津液、调和营卫，诸药合用可益卫养营。桂枝汤类方中又含辛温的桂枝与酸苦的芍药，在生姜甘草汤的基础上一散一收，促进营卫运行，适用于营卫之输异常所致失眠者。

营卫之布异常

营卫之布异常是指营卫布散不利，常责之于邪气外客或三焦不利。邪气外客可致卫气独布于脉外，不能与营阴相合，继而发为失眠。临证常见颈项僵痛、头身疼痛、恶风怕冷、脉浮等表证所具备的症状体征，常见于新近外感患者。治疗邪气外客所致失眠，应开泄肌腠、解表祛邪，使营卫得以交合，可选用以麻黄为主要药物的方剂，如麻黄汤、葛根汤、越婢汤等。麻黄性温、味苦，《神农本草经》谓其能“发表”“出汗”“去邪热气”“除寒热”。

三焦不利则营卫气机失畅，发为失眠。三焦不利，卫阳郁阻上焦则可见口苦、咽干、目眩、发热、头汗出等火热结聚之证；中焦胃气不和则可见纳差呕恶、脘腹痞闷、口淡不渴、大便稀溏等胃虚不运之证；中焦胃虚不能制约下焦水饮则可见咳嗽喘促、痰涎量多、胸闷眩晕、肠鸣腹胀、小便频数等水饮冲逆之证。三焦气机不利致胸腹气机郁滞则可见胸胁苦满、脘腹胀满、情志不畅、善太息等临床表现，舌脉多表现为舌淡红、苔薄白，脉弦。治疗宜疏利三焦，方药可选用以小柴胡汤为代表的柴胡类方。小柴胡汤中柴胡可疏利三焦，配伍黄芩可解上焦郁火，人参、大枣、炙甘草可补中焦胃虚，半夏、生姜可除下焦饮逆，全方可使上焦得通、津液得下、胃气因和、营卫得布，人得安寐。

营卫之离异常

营卫之离异常所致失眠多责之于阳气满而不得入于阴，其又可分为卫阳过盛与营阴亏损。卫阳过盛者常见辗转难眠、心烦不宁、身热汗多、口渴喜饮等表现。卫阳过盛，因里热炽盛而见身热心烦、口干口苦、心下痞硬、大便难解、小便短赤、关脉浮滑者，可用苦寒的大黄类方，如大黄黄连泻心汤、大黄甘草汤、承气类方等；因阳明里热兼表而见身大热、汗大出、口大渴、脉洪大或浮滑者，可用辛寒的石膏类方，如白虎汤、白虎加人参汤等；因里热兼燥而见大便燥结、口干消水、肌肤甲错、舌红、苔黄燥、脉滑实有力者，可用咸寒的芒硝类方，代表方为调胃承气汤、大承气汤等；因里热兼水、兼虚、兼表而见口腔溃疡且不红不肿、大便干结而肠鸣腹凉、眠差梦多而口淡不渴等寒热错杂证候者，可用酸寒的枳实、酸浆水等中药，代表方有枳实栀子豉汤、枳实芍药散、栀子厚朴汤等。营阴耗散者常见五心烦热、多梦盗汗、口干咽燥、大便干涩、小便短少等虚热内扰之证，舌脉见舌体偏瘦、舌色偏红、少苔或无苔，脉细数。治疗宜清热养营，可用麦冬类方、百合类方，如麦门冬汤、竹叶石膏汤、百合鸡子汤、百合地黄汤等。

营卫之合异常

营卫之合异常所致失眠乃因营卫润降积聚过多而变为水饮、瘀血，以致营卫周流失序、失于交合。

以水饮为主者，水饮上凌则心悸咳喘，水停肠道则肠鸣溏泄，水留膀胱则小便不利，水泛肌表则面目鲜泽、目下卧蚕、下肢有袜痕，舌脉可见舌淡胖、苔薄白，脉沉。治疗此类失眠，宜用茯苓与桂枝配伍以温阳化饮，如五苓散、茯苓甘草汤、茯苓泽泻汤、苓桂术甘汤等。

以瘀血为主者，常见面色晦暗、唇色紫黯、肢端瘀络、下肢甲错、月经色暗，舌脉见舌质暗红、舌下络脉迂曲、苔薄白，脉涩。治疗此类失眠，常以桃红四物汤为主方，可根据瘀血部位随症选用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、通窍活血汤等。

若水血共病，则当水血同治，宜以茯苓与芍药配伍，可用当归芍药散、桂枝茯苓丸。

发布于 2024-11-05 23:21・