DRG改革下，保险价值大力提升！

林林Mandy香港保險

如果你问我，什么是DRG？ 特别正经的回答是——DRG的英文全称是Diagnosis-Related Group，直译为：诊断相关组，是一种用于医院收费和管理的分类系统。它根据患者的诊断、治疗、手术和其他相关因素，将住院患者分为不同的组别，以便于医院进行成本控制、资源分配和质量评估。然后，你，是不是依旧会一脸茫然：“这到底是个啥？和我有什么关系？”所以，还是通俗化总结下：“DRG不仅和你有关，和你家人有关，和所有中国社保居民都有关系！当大家去医院看病时，医保报销范围和以往发生了极大的不同。就是原先你可以按医保报销的目录：医疗服务项目、药品和耗材，现在全国公立医院都有所限制了。医院偏向保守治疗，偏向便宜用药，偏向仿制药。如果你想用好的医疗设备和药品，没问题，自费，或者去医院特需部，再或者私立医院。说来说去，就是想有好的治疗条件，不能再靠社保报销了，需要自给自足了。否则，你就被动接受统一模板的保守治疗方案。01国家为什么要推出DRG改革？核心根本在于我国少子化和老龄化程度的双重加深，导致国家社保支出处于负重前行的状态，并且如果继续按照目前的支出比率，当交金人数越来越少，而领取社保医疗的人群越来越来，会致使社保金不堪重负，最后不得不面对中断的结局。作为始终倡导共同富裕，以人民为中心的政治特色，确保维护社会稳定性，这样的结果是国家不愿看到和接受的。道理如下如所示：医保资金量（↓）/保障人数（↑）=人均医保受益额（↓↓） 那么在客观条件不可改变情况下，如何实现人均医保受益效果不受影响呢？唯一的方式就是——每个受医保保障的患者受益权不变，但是医疗成本在单位价格上要实现大幅下降！这个方法似乎患者和国家医保局形成了共赢，医院虽然少了灰色利益收入，但是合理收入也不受影响。那具体怎么操作呢？以量换价！以国家医保局为代表，汇总一个地区，一个省，或者整合全国医院对某一病症所需药物为核心，最终筛选出性价比最高的配套治疗方案。进而国家医保局拿着这个超级预定量和药企谈判，医保局能获得有效的单价调低，药企因为以量换价，最终获得的利益处于合理区间。这么说，就是全盘共赢，没有受损方。妙啊~ 但再细细想想，味道不对啊~简单说，这就是DRG，按照诊断相关组，医院收费和管理的分类系统。例如A患的肺癌，B患的也是肺癌，虽然两人病因不同，A是纯粹的肺癌，而B还夹杂其它并发症，按照以往，实际治疗方案还是有所不同的，但是现在大家在公立医院社保报销DRG体系内，都采用同一种治疗配套方案。想想就觉得有很大的不妥……另外，大家都知道，原研药因为研发、人才、时间的投入，即使国家社保局去谈判，也很难把价格谈到很低，但是仿制药就不一样了，价格可以比原研药低85%，比起动辄10-15年的研发历程，1-2年的仿制药研发，使得DRG体系中，绝大部分都是仿制药。仿制药的优势自然是便宜，但是药效？根据2013年中国一项调研显示，阅历越高的医生越不愿意使用仿制药；根据2017年韩国医生调研显示，73%的受访者更倾向原研药。而2009年对于患者的一项调查显示，70%受访者认为原研药没有仿制药超值，但是仅37.6%的受访者表示愿意使用仿制药……所以，但凡经济条件允许，谁不想用好的医疗条件呢？DRG改革最终受益的是广大普通和贫困人群，从没钱看病，跨越到有条件看病，中国人口基数占大头的是这一部分人群。所以从国家角度看，DRG改革真正是一件惠民好事。但是对于中产以及以上人群，社保受惠本质是有较大的影响的。政策本质是让全国老百姓都“有粥喝”，如果你要“吃好喝好”，那请自己解决。如果医生“仁心仁术”，给你超出医保范围治疗，受伤的是医生自己，这也不可持续啊…… 所以之前有传闻梅奥诊所要来中国设立分支机构，也就不难理解了。普通大众，有DRG，确保人人有病看。而有经济条件的人士，通过分级医疗体系，公立医院特需部、国际部、私立医院都可以接受好好的医疗服务，只不过，请自费。02DRG改革下，保险价值大力提升！DRG全国启动下，商业保险价值大幅提升。这绝不是一句营销话术，而是值得所有有条件配置的人士，值得好好去思考。因为，风险是无法消除的，风险只能转移，尤其经济风险。只不过你愿意风险来的时候，自己承担，还是愿意花一点点成本，转移给第三方，比如保险机构。我们简单看看一些医疗价格。比如，索托拉西布是近40年研究后经FDA批准的第一款KRAS靶向药，针对既往接受过至少1种全身治疗的KRAS G12C突变型局部晚期或转移性非小细胞肺癌NSCLC成人患者。该药于2021年5月经美国FDA批准上市。美国版价格：150000元/盒中国上市：尚未上市。按一般流程来说，预计1-3年内才能在国内上市。医保报销：国内未上市，不能医保报销。适应症：用于治疗KRAS G12C突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）（经FDA批准的检测确定）的成年患者，这些患者既往至少接受过一次全身治疗。客观缓解率为36%，其中58%的患者缓解持续时间为6个月或更长。索托拉西布购买渠道和方式：1、原研版：到美国就诊，开处方，购买，成本高，药价贵，近70000元/盒；2、原研版：在博鳌乐城国际医疗旅游先行区的上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院（海南博鳌研究型医院）和海南盛诺一家等医疗机构就诊处方购买，近65000元/盒；3、港澳药店可以购买：分德国版本和港澳版本，德国版本价格更低，是港澳版本的 50%。 再比如，10月8日国家药瓶监管局官网显示的全球首个渐冻症对应治疗药物，治疗费用140万/年。 如果罹患了这些重大疾病，除了看不到底的医疗花费，还有事业中断导致的收入损失，以及照护人员的支出成本，甚至还要担忧孩子的教育费等等。钱从哪里来？从自己的口带里来，成本太大；从保险公司的口袋里拿，你付出的很少，但是风险来临，你的获得感极大。聪明人，都善于利用杠杆，将资金的使用效率大大提升。03DRG下，哪些商保效用更大？如果要将商保进行排名，我认为，重疾险是刚需首选。原因有三：（1）一经投保，保障终身，不用担心罹患疾病后保障中断，目前很多重疾险，不管国内还是港澳的，都有多次赔付功能，终身保障。（2）小保费，大杠杆。一经投保，过了犹豫期（一般90天-180天），保障生效。首先，缴费期间，一旦符合合同条款疾病/状态/手术，不仅获得理赔金额，还能豁免后续保费。其次，一些优秀的重疾险还会包含额外赔付金额，例如你购买的是50万基本保额，倘若罹患重疾，额外再赔付40万，就是年缴1.5万左右的成人重疾，实际理赔90万。（3）如果投保的是港澳重疾险，还有另外两大好处：第一，可以接受全球范围理赔；第二，除了保障，还有理财功能。倘若一个30几岁的人士，到了80几岁也没有罹患重疾，那么此时你想退保，也能获得一笔和重疾理赔金额相当的退保费用，可以作为一笔养老金。不禁赞叹：真香~其次，有经济能力的中产人士，在购买完重疾险后，可以再配置一份国内中高端医疗险。（ps：高净值人士配置高端医疗险更佳）原因就一条：比起高端医疗险动辄几万块/年，高端医疗险价格便宜很多，基本处于2000-5000元/年，但是我们需要的优质三甲医院治疗完全不受影响，你可以实现二级及二级以上公立医院，以及部分民营医疗机构普通部、特需部、国际部、VIP部门诊、特殊门诊和住院的保险公司直付功能。不用担心DRG治理范围的限制了！例如众安尊享e生·中高端医疗保险，包含所有计划涵盖的院外购药、器械（院内处方），包括普药、慢药、医疗器械，无清单限制！第三类推荐的，就是养老年金了！为什么是养老年金？因为国内不管是分红险，还是增额寿，各有优势，但都无法做到“陪你看细水长流”。（当然，其它含风险的金融资产就更不用说了。）按照目前国内增额寿预定利率2.5%，分红险保底2%，按4.5%利率演示，这两类产品都无法做到，当你退休后，让你持续按月领取养老金，并且持续到你85岁，90岁，100岁，甚至更长时间。领取一段时间后，他们都会用尽。养老年金就不一样了，它同样是在退休前完成配置，到了退休年龄（60岁/65岁/70岁）就让你按月领取，它可以持续领取，活到几岁领取到几岁，完全不用担心哪天它就会领取完。真正做到陪你到老。我认为，唯一还能替代国内养老年金的产品，就是港澳险储蓄分红险了，因为它本金保刚兑，收益高且稳定。具体是配置国内养老年金还是港澳险储蓄，因人而异，根据自己的偏好，生活情况而定。最后，在看这篇文章的你，如果需要了解更多DRG的内容，或者相关保险配置方案，欢迎私信交流哦~