桡动脉入路，西蒙管成袢方法

张贺

不同于股动脉入路，桡动脉入路是使用西蒙管来完成脑血管超选的，西蒙管中常用的是西蒙2（Simmons2），西蒙2基本上就能完成绝大部分弓型的造影超选。因为经桡入路进行超选时不同轴，所以就需要先将西蒙管成袢。

介绍一个最常用的西蒙管成袢方法，适合于各种弓型，即“降主动脉成袢法”。

1.常规降主动脉成袢法

该方法需要用到260cm长泥鳅导丝。使用猪尾巴管完成主动脉弓造影后（图a），猪尾巴管不动，导入260cm导丝，调整猪尾巴造影管角度（一般呈“6“字时比较容易）将导丝甩至降主动脉以下固定（图b），初学者可以将长导丝走远越过肾动脉，慢慢退出猪尾巴管（图c）。

将西蒙管沿着导丝送入（注意整个过程中260cm导丝一定固定好，初学者最好让助手帮助），将西蒙管短臂送至弓上，西蒙管头过弓顶（图d），这时撤出260cm长导丝，或者配合推进西蒙管就可以成袢了（图e）。通过下沉、旋转、回退西蒙管的方式分别超选左侧锁骨下动脉、左侧颈总动脉(图f、g)。

有时为了西蒙管成袢更加稳定，需要旋转成8字（图h）。后推入西蒙管旋转使西蒙管短臂进入到头臂干里，慢慢回拉西蒙管，一边冒烟一边寻找右侧颈总动脉开口并超选进右侧颈总动脉（图i）。

后向弓内推进西蒙管并旋转成反“J”, 再次进入泥鳅导丝且泥鳅导丝出头后进入弓顶或者降主动脉，回退西蒙管撤出泥鳅导丝（图j、k），一边冒烟一边回退至右侧椎动脉开口附近，行右侧椎动脉造影检查（图l）。

2.偷懒”降主动脉弓成袢法

另外一种方法就是不使用260cm长导丝交换。前提是Ⅰ型弓，或者是头臂干开口不太低的Ⅱ型主动脉弓，可以直接西蒙管内衬短泥鳅导丝，将西蒙管在头臂干口稍出头，调整西蒙管头方向尽量朝左（图m）。而后将短导丝送至降主动脉弓，固定导丝跟进西蒙管就可以了（图n）。

之后的超选方法同前。该方法可以理解成“偷懒”的降主动脉成袢法，但需要比较好的弓上血管形态。随着手术的积累会慢慢发现这个方法非常实用，避免了相对繁琐的交换过程。

3.主动脉瓣成袢法

该方法尽量少用。如果是初学者，没有上级医师在场最好不用。该成袢方法虽然避免了长导丝的交换，但是比较容易引起心律失常，特别是导丝、导管突然跳进心室，往往都会出现不同程度的心律失常。这时需要及时地撤回，一般撤回后都能自行恢复，如果不能恢复，可能会出现恶性心律失常，此时就需要电除颤。所以该方法不建议常规使用，而且骚扰到主动脉瓣总是一种风险，我们做造影时要把风险降到最低。该方法目前很少用，可以作为常规成袢方法失败的弥补，多次成袢不成功，或者导丝退出、再次用猪尾巴交换耽误较多的时间时，在确定患者无主动脉瓣膜病变的情况下小心操作。

该方法首先是西蒙管与泥鳅导丝同轴进入到升主动脉弓，将泥鳅导丝慢慢进入到主动脉瓣后使导丝回返向上，导丝头可以回到头臂干里，或者回到弓顶或降主动脉（图o）。后固定导丝，慢慢推进西蒙管越过主动脉瓣，西蒙管短臂完全通过主动脉瓣（图p），然后回撤导丝就成袢了。成袢后需及时回拉西蒙管离开主动脉瓣区域（图q），该操作尽量控制在比较短的时间内完成，同时建议使用比较柔软的西蒙管，强生等比较硬的造影管不推荐使用该方法。

02 右侧颈总动脉成袢

该方法适用于导丝比较容易进入到右侧颈总动脉的情况。我们在用导丝引导造影管进入弓内时，会发现导丝有时候是比较容易进入到颈总的，这时我们就可以顺势而为，利用右侧颈总动脉成袢。

将导丝升高至右侧颈总动脉中远端固定，缓慢的推进西蒙管，使得短臂完全通过进入到颈总（图r），之后就可以退出导丝了。这时西蒙管呈现类似于自然状态，这时可以行右侧颈总动脉造影，后慢慢推西蒙管进入弓内就自然成袢了。但有时会因为头臂干比较迂曲，西蒙管不好往下推，卡在头臂干里，不好操作。

5.牛型弓的左侧颈总成袢

牛角弓型在临床也是比较常见的变异，我们可以利用这样的变异，采用左侧颈总动脉成袢。导丝引导西蒙管进入到头臂干里，通过旋控导丝使得导丝进入到左侧颈总动脉中段（图s），固定导丝，缓慢推进西蒙管使得其短臂完全进入到左侧颈总动脉（图t），进行该部位造影，后向下推西蒙管进入到弓内就可以了（图u）。

6.反向8字成袢

该方法也是比较少用的，主要用于降主动脉成袢弓上受力不好，西蒙管只能前进无法下降成袢时，可以导丝引导西蒙管头进入到升主动脉处，短臂完全出头臂干（图v）,撤出导丝，向前慢慢推进西蒙管成袢（图w） ,成袢后同上一篇所述方法超选需要造影检测的血管（图x）。

建议初学者查看并学习最常用的“降主动脉成袢法”，该方法熟练之后遇到后面的几种情况，往往就迎刃而解了。