请注意！这种腹痛很凶险！

姚朝飞

　　突然发作的剧烈腹痛，腹部检查体征却不明显，这种症状和体征不符的腹痛，需警惕肠系膜上动脉栓塞的可能。

　　肠系膜上动脉栓塞是指栓子进入肠系膜上动脉发生急性血管闭塞。使肠系膜上动脉或其分支血供突然减少或消失导致肠壁肌肉功能障碍肠急性缺血、坏死；是小肠血运障碍性肠梗阻中最常见的一种，约占急性肠系膜血管缺血性疾病的50％。临床上是一种少见的疾病，但其一旦发生病情极其凶险病死率极高70％ ～100％。

　　肠系膜上动脉栓塞的栓子来源可以是心脏的血栓（如房颤、心肌梗死后左心室血栓形成、心内膜炎等），也可能来自动脉系统的斑块或其他碎片，如动脉粥样硬化的主动脉产生的栓塞。

本病具有高度的紧急性和危重性，若不及时诊治，肠管因缺血坏死可导致致命性的腹膜炎及多脏器衰竭。所以尽早的诊断和干预是治疗成功的关键，治疗的预后也与诊断及治疗的时间窗口密切相关。

临 床 表 现

本病男性多于女性，40～60岁之间多发。多数病人有可形成动脉栓子的心脏病史如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、风湿性瓣膜疾病、主动脉粥样硬化等病史。1／3以上的病人伴有肢体或脑血管栓塞史。

本病发病急骤，突发剧烈腹痛，伴有频繁呕吐。

初期时腹痛症状和体征不相符(腹痛剧烈而腹部体征轻微)。

当病人出现呕吐血性水样物或排出暗红色血便时腹痛症状反而减轻，但却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征象，肠鸣音弱转之消失。叩诊检查有移动性浊音时，腹腔穿刺可抽出血性渗出液，此时提示肠管已发生梗死。

随病程进展病人可出现腹胀、脉数无力、唇绀、指端青紫、皮肤湿凉等周围循环衰竭的征象。此时病程已进入晚期阶段，治疗效果不佳，预后较差。

辅助检查

1.肠系膜动脉造影: 传统上是评估肠系膜上动脉栓塞存在的最可靠方法（金标准），但因价格昂贵、有创性及对其他急腹症诊断的局限性，临床应用较少。已逐渐被CTA取代，如CTA结果不确定，或拟行介入治疗或复合手术，可进行动脉血管造影。

2.腹平片: 除可了解有无肠穿孔征象外，诊断价值有限。

3.肠系膜上动脉CTA（强烈推荐）: 对于任何怀疑有肠系膜上动脉栓塞的患者，应尽快进行CT血管造影（CTA），CTA可通过增强扫描后多平面重建，清晰观察病变血管内充盈缺损情况及栓塞血管的厚度情况，方便临床医生对病变部位及其具体发病原因进行判断，因此而得到了广泛应用。

CTA还可以直接观察病变血管内充盈缺损情况及肠壁水肿变厚、肠腔扩张、腹腔积液等一些间接征象，是一种快速、敏感、可靠及无创伤的影像学检查方法。

治 疗

肠系膜上动脉栓塞的治疗主要是通过手术或介入治疗恢复肠系膜上动脉的血流供应，防止肠坏死等严重并发症。治疗的关键是尽早干预，以避免肠坏死及相关并发症。

　　一般治疗是肠系膜上动脉栓塞确定性治疗的基础，应与术前准备同时进行。主要包括以下措施:

液体复苏：由于毛细血管渗漏较多，患者的液体需要量会很多，所以无论是否存在休克症状，均建议立即开始液体复苏以增加内脏灌注。在疾病早期补液量可高达100mg/Kg，以晶体液或血液制品为主，以优化肠道灌注。即使在手术或介入干预后，若无心肾功能异常，其24~48h补液量也应高达10~20升。

抗凝治疗：在无禁忌证条件下，均应立即开始抗凝治疗，如低分子肝素或普通肝素，其治疗目标应维持APTT至正常值2倍以上。首剂80U/kg静脉注射（总量≤5000U），而后18U/(kg.h)维持。抗凝应伴随治疗的整个过程，部分患者甚至需终生服用抗凝药物。

解除肠系膜血管痉挛：应用血管扩张剂减轻肠系膜血管痉挛，进一步优化肠道灌注并增加组织氧供，如罂粟碱及前列腺素E1。

广谱抗生素应用 ：肠道缺血后黏膜屏障完整性的破坏将导致肠道细菌的移位，应用广谱抗生素可能会减少细菌移位带来的不良后果。

介入及手术治疗

确诊早期，肠管没有坏死且病程短于12h，可行介入取栓和抗凝治疗。

当出现腹膜炎情况时，往往提示肠管坏死可能，及时的剖腹探查是必要的。术中要仔细辨别坏死肠管的范围, 切除明显坏死的肠道区域，但对于可能存活的肠道应该观察30min以上，待血流重建或再灌注后，再次重新评估，以防止切除过多导致短肠综合征，同时也要防止遗留坏死肠管而再次开腹。

条件允许的情况下也可以进行多学科联合，腔镜探查和介入取栓杂交手术，即恢复了肠道的血液供应，减少肠管缺血范围。也探查了肠管缺血坏死的情况，及时的切除坏死失活的肠管，避免了后期严重的腹腔感染和肠瘘的发生。

小 结

急性肠系膜上动脉栓塞起病隐匿、发展迅速，发病后可在短时间内致小肠及部分结肠广泛坏死，故及早诊断并有效处理是提高患者生存率的关键。遇突然发作的剧烈腹痛，腹部检查体征却不明显的患者，应警惕肠系膜上动脉栓塞的可能。