“花非花，雾非雾” 头晕之迷踪幻影

神经内科特需病房（神经免疫病区）

病例介绍

　　刘××，男，58岁，因“突发眩晕7小时”入院。

现病史

　　患者7小时前无明显诱因出现头晕，视物旋转，体位改变、转头时加重，伴双下肢乏力，行走不稳。伴恶心、呕吐，呕吐2-3次，呕吐物为胃内容物，伴左耳耳鸣，无明显听力下降，无口角流涎，无意识障碍，无大小便失禁，无头痛，无抽搐等不适，上述症状闭眼及休息时都不能缓解，遂就诊于我院急诊，为进一步诊治收入院。

既往史

　　既往高血压病史，个人史、家族史无特殊。

入院查体

　　心、肺、腹：无异常。

神经系统：高级皮层功能正常，颅神经：可疑水平眼震，伸舌略偏右，余（-）。感觉系统：浅感觉正常。深感觉：闭目难立征 (±)、左侧指鼻试验欠稳。运动系统：四肢肌力 5 级，腱反射正常，病理征阴性。

入院实验室检查

　　血常规：白细胞 11.13×10^9/L↑。尿常规：蛋白质+-↑，葡萄糖+-↑，隐血+-↑，尿胆原1+↑。电解质：K:3.12mmol/L↓, Na:132.83mmol/L↓, Cl:95.34mmol/L↓。血脂：空腹葡萄糖：7.33mmol/L↑。凝血四项：D-二聚体：1.32mmol/L↑。糖化血红蛋白：未见异常。

风湿四项、肿瘤筛查、输血四项、叶酸VitB12、 ESR 、甲状腺功能未见明显异常。

入院心脏评估

心脏彩超：

左房稍大；三尖瓣，主动脉瓣微量反流；左室舒张功能减退。

24小时动态心电图：

全天平均心室率快；偶发房性早搏；偶发室性早搏；间歇性II、aVF、V5-V6导联ST段压低约0.05mV；间歇性II、III、aVF、V4-V6导联T波低平、倒置；心率变异性正常范围。

入院变位试验及听力检查

前庭康复仪检测：

Dix-Hallpike变位试验阴性，Roll-Test变位试验阳性，提示右外半规管耳石症。水平向右自发眼震，固视亦无法抑制。

纯音听阈测定：

双耳轻度感音神经性耳聋。

入院影像检查

DWI

T1 WI

T2 WI

临床诊断

定位诊断：

周围前庭系统

眩晕程度重、与体位有关，伴呕吐、耳鸣、症状持续时间短

定性诊断：

耳石症

患者急性起病， 眩晕症状与体位有关，颅脑MRI+MRA未见急性梗死病灶, Roll-Test变位试验阳性，考虑周围前庭性眩晕，右外半规管耳石症。

不排除前庭神经炎、梅尼埃综合征（单次突发眩晕持续未缓解）

临床治疗

　　患者行耳石复位及前庭康复训练，静脉给予盐酸倍他司汀、银杏叶提取物。其他予以护胃等一般对症治疗。

以上治疗5天后查房：

与体位相关的眩晕感较前稍有好转，但仍觉头晕，未有明显改善，不能独立行走，行走困难。查体：宽基底步态，行走不稳，闭目难立征闭眼不稳。左侧指鼻试验欠稳定。

查房后思考：

1、患者急性起病，症状持续存在，有神经系统定位体征。2、起病7小时颅脑MRI+MRA未见异常。针对前庭性眩晕治疗后症状改善不明显，单纯周围性眩晕不能完全解释临床症状，是否存在合并中枢性病变可能？

拨云见日

治疗6天后复查颅脑DWI：

左侧桥臂急性脑梗死

最终诊断：耳石症合并DWI阴性脑梗死

更新诊断后予加用拜阿司匹林抗血小板聚集治疗，阿托伐他汀调脂稳定斑块治疗，丹红、银杏蜜环口服溶液改善脑循环、保护神经等治疗。 余继续控制血压、护胃等对症治疗。

治疗10天后患者头晕、行走不稳症状较前明显好转，予以出院。

讨论

　　MR-DWI 最早可在脑缺血后2.7min 发现脑梗死病灶，与脑组织发生细胞毒性水肿的时间基本同步,DWI 序列表现为局灶高信号。MR-DWI诊断AIS的敏感度和特异度分别为88%~100%和95%~100%，可为超早期及 AIS 提供影像学证据。发病48h内的AIS患者MR-DWI序列检查假阴性率为6.8%。MR-DWI不能完全显示急性期的梗死病灶，尤其是后循环梗死。DWI作为单独序列诊断AIS的手段，有20%的病例可能会被排除在外，尤其是延髓及脑桥的梗死病灶。

DWI（弥散加权成像）阴性脑梗死是指在磁共振成像（MRI）的DWI序列上没有显示出典型的高信号病灶，但在临床表现上却存在脑梗死的症状和体征。这种情况可能发生在脑血流量减少到一定水平，足以引起临床症状，但还没有导致细胞内外水分分布改变到足以在DWI上形成高信号的程度。这种现象可能与脑血流量在20～25 mL/100 g/min至30 mL/100 g/min之间的缺血程度有关，即缺血程度足以产生临床症状，但不足以导致DWI信号改变。

DWI阴性的脑梗死可能与以下几个因素有关：

1、脑血流量的水平：脑血流量在20～25 mL/100 g/min以下时，DWI可能显示出病灶，但如果脑血流量高于这个阈值但低于30 mL/100 g/min，可能不会导致DWI上的信号改变。

2、病灶的大小和位置：较小的病灶或位于脑干等难以观察的部位的病灶可能在DWI上不易被检测到。

3、检查的时间点：DWI对急性缺血非常敏感，但如果检查进行得太晚，可能会错过DWI上的信号变化。

4、技术因素：MRI扫描的厚度、分辨率和其他技术参数可能影响DWI图像的质量，从而影响病灶的检测。

在临床实践中，即使DWI阴性，如果患者有典型的卒中症状，也需要进一步的评估和监测，以确保正确诊断和及时治疗。可能需要进行多次MRI扫描或使用其他成像技术（如灌注加权成像PWI）来检测微小的缺血变化。此外，对于DWI阴性的患者，也需要进行卒中的二级预防，以减少未来卒中的风险。

小结

1、DWI阴性脑梗死在后循环出现的几率远高于前循环，尤其是以急性眩晕综合症起病患者更常见。

2、对于神经系统症状、体征持续不缓解、或出现新发症状或体征患者，应及时复查DWI 序列，以发现 DWI 延迟显影的梗死病灶，或者结合PWI明确缺血半暗带，尽早诊断并实施治疗，以改善患者预后。

3、特别是对于DWI阴性脑梗死合并耳石症患者，易漏诊，需提高警惕。