<p class="ql-block ql-indent-1">城乡居民医保可享受住院、门诊、大病、生育、意外伤害等报销待遇。</p> <p class="ql-block" style="text-align: justify;">1、参保对象</p> <p class="ql-block ql-indent-1" style="text-align: justify;">根据国家全民参保计划的要求，凡未参加城镇职工医保的我县城乡居民和在我县居住的常住人口都要依法参保。</p> <p class="ql-block" style="text-align: justify;">2、参保缴费</p> <p class="ql-block">●参保缴费时间：集中缴费期为2024年9月1日至12月31日。当年度未在集中缴费期参保缴费的，设固定待遇享受等待期3个月，且补缴标准为当年度个人缴费标准加国家财政补助之和。</p><p class="ql-block">●个人缴费标准：全省统一为每人400元(已缴纳的参保费中途不予退还)。</p><p class="ql-block">●困难人员缴费：对特困供养人员(五保户、孤儿、事实孤儿)和一、二级残疾人员实行全额资助；对低保对象、监测对象、最低生活保障边缘家庭成员资助50%。集中缴费期结束后，新增认定的上述人员，不享受参保资助。</p><p class="ql-block">●五种特殊情形中途参保缴费及待遇享受期：1、新生儿出生后90天内参保登记缴费，出生之日享受医保待遇；2、儿童福利机构接收的儿童可以随参随缴，即日享受医保待遇；3、职工医保断保人员，90天内可参加居民医保，断保之日起享受医保待遇；4、复转军人、刑满释放人员可自参保缴费之日起享受医保待遇；5、相关职能部门认定的困难人员，自参保缴费之日起享受医保待遇。</p><p class="ql-block ql-indent-1" style="text-align: justify;">●城乡居民医保待遇保障期限：2025年1月1日至12月31日。</p> <p class="ql-block" style="text-align: justify;">3、参保激励约束机制</p> <p class="ql-block">●连续参保激励和零报销激励：自2025年起，对断保人员再参保的，可降低大病保险最高支付限额。对连续参保满4年，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销，次年提高大病保险最高支付限额。连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过大病保险封顶线的20%。</p><p class="ql-block ql-indent-1">●设置固定待遇等待期和断保年限等待期：除新生儿等特殊群体外，对未在2025年居民医保集中参保缴费期内参保缴费人员，设置固定待遇等待期3个月(每月按30天计算)。自2025年起，未连续参保人员，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过补缴修复变动待遇等待期，每补缴1年减少1个月变动待遇等待期。连续断缴4年及以上，通过补缴修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。补缴标准为当年(非断保年)个人缴费标准。</p> <p class="ql-block" style="text-align: justify;">4、住院待遇</p> <p class="ql-block">●异地就医：按规定转诊转院备案的，支付比例下降5个百分点；未按规定办理转诊转院备案的，支付比例下降10个百分点。</p><p class="ql-block">●住院结算：全国已实行医保网上直接结算。参保患者持身份证、社会保障卡(或电子医保凭证)到就诊医院就诊，基本医疗、大病保险及困难人员医疗救助三重保障全部实行就诊医院网上直接结算。参保患者非特殊情况(如身份证、社保卡遗失等)因病因伤住院、特殊门诊等都在就诊医疗机构网上直接结算，不得回县内后台报账。</p><p class="ql-block">●住院报销比例的计算方法：住院报销金额=(总住院费用 - 起付线 - 部分政策自付 - 转外自理费用 - 完全政策自负部分)×就诊医院报销比例。完全政策自负部分，就是不属于3个医保目录范围内的药品、医用耗材及医疗服务项目，是由患者100%负担，医保基金不予支付。患者需按规定逐级转诊转院，防止小病大治。 在住院治疗中理性选择高值药品、耗材及服务项目。否则将造成报销比例低、自负部分高。</p><p class="ql-block">●参保居民因无责任方意外伤害住院：起付线、补偿比例同一般疾病标准。</p><p class="ql-block" style="text-align: justify;">●基本医疗封顶线：年度内基本医疗封顶线为15万元(含门诊补偿费用，不含大病保险补偿费用)。</p> <p class="ql-block" style="text-align: justify;">5、大病保险待遇</p> <p class="ql-block" style="text-align: justify;">6、门诊待遇</p> <p class="ql-block" style="text-align: justify;">●普通门诊</p> <p class="ql-block" style="text-align: justify;">●高血压、糖尿病门诊用药保障</p> <p class="ql-block" style="text-align: justify;">●慢特病门诊</p> <p class="ql-block" style="text-align: justify;">参保人员患有慢性病或特殊疾病(如高血压、糖尿病),凭在二级以上定点医疗机构住院等相关资料，按申请流程并经专家评审通过后，可享受门诊慢特病(共47个病种)待遇。除尿毒症报销比例为80%,其他46个病种报销比例均为70%。</p> <p class="ql-block" style="text-align: justify;">七、生育补助</p> <p class="ql-block" style="text-align: justify;">八、困难人员医疗救助政策</p> <p class="ql-block">●医疗救助对象：共分3类，即一类为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童；二类为低保对象、最低生活保障边缘家庭人员、重度残疾人(限一、 二级残疾)和纳入监测范围的防止返贫监测对象；三类为不符合一、二类救助对象，但因高额医疗费用导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。</p><p class="ql-block" style="text-align: justify;">●救助方式及标准：一类对象不设救助起付线，在市域内住院和经规范转诊转院到市域外住院的，政策范围内的自负部分按90%的比例救助(完全政策自负即全自费费用不纳入医疗救助),未经规定转诊转院到市域外住院的，按75%的比例救助；二类对象救助起付线1500元，在市域内和经规定办理转诊到市域外住院的，按70%的比例救助，未经规定就诊到县域外住院的，按55%的比例救助；三类对象起付线7500元，市域内住院和经规范的转诊转院程序到市域外住院的，按50%救助，未经规范转诊手续到市域外住院的，按35%的比例救助，同时具备多重属性的救助对象按照其最高类别(一类最高)救助政策享受医疗救助；对经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和医疗救助等报销后，有返贫致贫风险的人员实行再救助：一类对象起付线为7500元，按70%的比例救助；二类对象起付线为15000元，按60%的比例救助；三类对象起付线为30000元，按50%的比例救助(所有纳入救助的费用均为政策范围内的费用)。</p> <p class="ql-block" style="text-align: justify;">九、异地就医联网结算(转诊)办理流程：异地住院、10个门诊慢特病实行全国网上基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”结算。</p> <p class="ql-block">●网上办：在办理住院手续前一天通过湘医保APP 或湘医保微信公众号，自助办理异地就医备案，出院时即可凭身份证和社会保障卡在医院直接联网结算。</p><p class="ql-block">●直接办：如网上未办理成功的，可通过拨打电话(0734-6812198)或到衡阳县政务服务中心第一办事大厅医保窗口(也可到各乡镇便民服务中心医保窗口)办理登记备案；</p><p class="ql-block">●办理时限：入院前或住院3个工作日内。</p><p class="ql-block" style="text-align: justify;">咨询和投诉举报电话：咨询电话：0734-6834688;参保信息：0734-6653015; 特殊病种门诊：0734-6653001;异地结算0734-6812198、投诉举报电话： 0734-6838508(衡阳县医疗保障局)。</p> <p class="ql-block" style="text-align: justify;">城乡居民医疗保障待遇和医疗救助如有政策调整，按新政策执行。</p> <p class="ql-block" style="text-align: justify;"> 衡阳县曲兰镇卫生院宣</p><p class="ql-block" style="text-align: justify;"> 2024年10月</p> <p class="ql-block" style="text-align: justify;"><b>END</b></p> <p class="ql-block" style="text-align: justify;">编辑：黄宋贤</p><p class="ql-block" style="text-align: justify;">审核：朱旭衡</p>