20241001伤寒论第二十八课——条文136-条文141

“油”摄北京

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条文136-143

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@所有人 大家好！开始我们《伤寒论》学习的第28次课，继续太阳病下篇，条文136-143条的学习。

136、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸肋也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。

这一条提出少阳阳明合病的大柴胡汤证和水热结胸的大陷胸汤证的鉴别方法。

热结于里：表邪入里，正邪在里相争，郁而生热。邪热和肠道的食物相结，就会形成阳明里实证。这里没有提是省略了热结在里的阳明实证的症状，一般热结于里，会有如日晡所潮热，谵语，腹部胀痛等症状。

复往来寒热：这个复是加上的意思，除了热结在里，还有往来寒热...这是少阳病的典型证。

但结胸，无大热者：但结胸是如果只是结胸，无大热是外表无很大的热。这个没有大热是和大柴胡汤相比较的，大柴胡汤有少阳病的往来寒热，又有阳明病的里热。相比大柴胡汤证，结胸证的热没有那么突出。

但头微汗出者：这个但是仅仅的意思，但头微汗出意思是仅仅头上微微汗出。因为结胸证没有大热。

得了伤寒病十来天，表邪入里，正邪在里相争，郁而生热。邪热和肠道的食物相结，这是阳明证，如果同时还有往来寒热的少阳证，阳明少阳合病，应当用大柴胡汤来治疗。如果仅仅出现了心下硬痛等结胸的症状，因为水热结在胸肋，津液自然往里去攻邪，于是体表就算有热，也只能是头部微微出汗。这种情况下用大陷胸汤来治疗。

《伤寒论》和《金匮要略》关于大柴胡汤的条文共有七条，如下

伤寒论（7条）：

【94】太阳病未解，脉阴阳俱停（一作微），必先振栗汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者（一作尺脉实），下之而解。若欲下之宜调胃承气汤（一云，用大柴胡汤）。

【103】太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡；呕不止，心下急（一云：呕止小安），郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

【136】伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。

【165】伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

【217】汗出谵语者（汗一作卧），以有燥屎在胃中（钱超尘教授考证“胃中”恐为衍文），此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。（一云大柴胡汤）

【253】阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

（一云大柴胡汤）

【321】少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。（一云大柴胡汤）

金匮要略（1条）：

【10.12】按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

大柴胡汤证的本质是少阳阳明并病或合病，少阳病为主，阳明里实为辅，也就是说人体在能量为阳的情况下，排病的渠道为半表半里和里。

大陷胸汤证的本质是水热之结，结在胸腹区域。

从症状上来看，大柴胡汤证因为有阳明里实，会有便秘，有可能腹痛，大陷胸汤证是心下硬满疼痛，大柴胡汤证可能胸肋苦满，往来寒热，大陷胸汤证的热不明显，只是头部微汗。

137、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

重发汗而复下之：重有两种理解，一是zhòng，大发汗的意思，第二种理解是chóng，同复，反复的意思。太阳病即使发汗也不能太过，大汗会伤津液，病常不好。医生不但重发汗（发汗太过，或反复发汗），而且又用了攻下方法，致使津液大量损耗，而导致热结在里面。

日晡所小有潮热，这个日晡所，潮热我们在104条解释过。

104、伤寒十三日不解，胸肋满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

日晡bǔ所：日哺，也称晡时，即申时，十二时辰之一，对应现代时间的15时正至17时正。日晡所，所是词尾，相当于现在所说的“左右”“上下”，大约的意思，即日晡左右的时候或大约日晡的时候。

潮热：热像潮水一样发作。潮热是里有实，有积滞。有积滞的人到了日晡，也就是下午3到5点，黄昏的时候，天地间的阴气上升，阳气下降，受天地间能量的影响，人的气血运行能力开始变弱，瘀滞就会更严重，于是发生潮热。有瘀血证人会睡前烦躁发热，甚至越睡越兴奋也是这个道理，睡前是阴气最重的时候，内有瘀血此时也会瘀滞得更严重，于是瘀而生热。

痛不可近：不让人近前触摸，不按也痛，是拒按的表现，形容痛的严重程度。如果要按才痛，不按就不痛，则是138条小陷胸汤的指证。

这一条主流有两种解释。

1、太阳病重发汗复下后，出现类似阳明腑实证但实为大陷胸证。

2、太阳病重发汗复下后，出现了两种症状，既有阳明病，又有结胸，但是大局是结胸证，抓大局的原则，用大陷胸汤来治疗。

上面两种解释，我们认为第二种更为合理，因为客观上来看，条文的描述5-6天不大便，舌上燥而渴，已经是胃家实的阳明病了。

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

太阳病，本来应当用解表的方法来治疗，但是医生却大发其汗或反复发汗，又用了攻下的方法，导致津液大量亡失，热结于里，所以5-6天没有大便，因为里有热，所以舌苔干燥，口中渴，午后到傍晚这段时间有轻微的潮热，从胃脘下到少腹都是硬满而痛，并且疼痛拒按。这种情况下用大陷胸汤来治疗。

这一条需要思考的几个问题：

1、重发汗而复下之后，尽管伤了津液，但是并没有形成阴证，虚证，而是成了结胸证，说明患者身体强壮。这也是我们一直反复强调的，不同的个体情况，同样的治疗方法带来的后果可能是不一样的。汗下伤津液，有的人可能形成阴证，虚证，有的人还是阳证。

2、任何病证的形成都有其内在因素。这一条太阳病重发汗复下之后，伤了津液加上邪气内陷，热结于里。如果患者没有水饮，则结果不会是结胸，而是肠中燥结，单纯的阳明里实证。条文中患者内有水饮，这个水饮的位置在三焦，不但因为津伤胃燥，从而口渴便秘，而且由于邪热和水相结，成了结胸证。

3、阳明里实病通常日晡所发潮热，阳明里实证加上结胸证，反而日晡所小有潮热是什么原因？这里大局是结胸证，是水热之结，结在胸腹区域，结胸下的热被水遏制住了，所以只能小有潮热。参考第136条，结胸下，无大热，但头微汗出，也是这个原因。

4、大陷胸汤的药方组成：大黄，芒硝，甘遂。是以调胃承气汤（大黄、芒硝、炙甘草）为基础进行的加减，处理水热之结。

5、大陷胸汤证和承气汤证位置的区别：陷胸汤证是水热结在心下，心下包括胸的下部和腹的上部，其痛主要在这个区域。承气汤是宿便结在肠道，其痛在腹部区域。

138、小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

小陷胸汤方：

黄连 一两，半夏 半升（洗），栝楼实 大者一枚。

上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓。分温三服。

这一条紧接大陷胸汤，是和大陷胸汤进行比较。

小结胸病，正在心下，按之即痛：小结胸病就是不太严重的结胸证，位置在胃脘部，要用手按才会痛，不按不痛。138条大陷胸汤证疼痛部位是从心下至少腹，痛不可近，小陷胸汤证相比大陷胸证疼痛的面积要小，痛感要轻。

脉浮滑：135条提到大陷胸汤脉是沉而紧。沉说明病在里，也主水证，而紧主实，也可以主寒主宿食。沉和紧是说明脉的位置和形态。结胸证的脉是阳脉。小陷胸汤证的脉是浮滑，浮说明病位靠外，滑是指血管里面的血鼓鼓的，来去如走珠，像珠子一样滑利。滑说明充实，结合上流利说明有热。大陷胸汤证因为病重结深，所以脉沉紧或沉迟，小陷胸汤证因为病轻结浅，其结未实，所以脉浮滑。小陷胸汤证的用药（黄连、半夏、栝楼实）及症状来反推，是热和痰结在一起。水聚在一起可以成为痰，只是浓度比水高一些，流动性不如水。所以小陷胸汤证范围小而程度轻。药方以清热（黄连），化痰（半夏，栝楼实）为主。大陷胸汤证是水热结在一起，水能流动，所以弥漫的区域大，药方中攻下逐实（大黄芒硝）的力量大，攻逐水饮的力量强（甘遂）。

这一条的翻译一下就是：

小结胸病的位置在胃脘部，要用手去按才会痛，不按不痛，脉象浮滑，用小陷胸汤来治疗。

小陷胸汤的药方组成：黄连、半夏、栝篓实。

尝药课我们总结过：

黄连是中药的四大苦药（黄连，黄柏，龙胆草，苦参）之一。黄连苦寒，去热，破结，其味厚，作用区域偏里。降里热。

半夏性平，麻扎（属于辛），是一种像针一样刺破的势能，所以能消解，麻在喉咙和口腔，而喉咙和口腔是肠胃系统和三焦粘摸系统的出口，喉咙麻说明里面也是麻的，只是因为人体里面没有神经感觉不到。所以半夏是作用于里和半表半里这个区域，它是滑滑的，同气相求，它作用的应该是水和痰的层面。所以半夏下行，作用于里和半表半里区域，消解水饮和痰。所谓的化痰散结，止咳止呕。

栝篓实香苦而淡，偏寒。苦淡寒这三个味道都是降的，栝篓实还略有一点辛香，能疏散宽胸。栝篓实的整体作用区域是偏里而趋下，但又没有那么下，基本上是中上焦的里。经方中的栝篓实的应用，我们归纳为：中上焦的苦降破下，在水、气和痰的层面。

小陷胸汤证的本质是痰、热结于中焦区域。痰热咳喘（支气管炎、大叶性肺炎）、胆囊炎、冠心病、肺心病，胸膜粘连胸痛、肋软骨炎、急性乳腺炎、急性胃炎、渗出性胸膜炎、支气管肺炎，有可能是热痰相结的，有利用小陷胸汤的机会，若兼见少阳证胸肋苦满者，可与小柴胡汤合方，效如桴鼓。

大陷胸汤证的本质是水、热相结。急性胰腺炎，胆囊炎、肠梗阻肠腔积液，溃疡病穿孔、结核性包裹性胸腔积液、外伤性胸腔积液等如果诊断为水热相结，可以用到大陷胸汤。

139、太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。

不能卧，但欲起：不能安静地睡卧，只想起身。在《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七：肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。意思是肺中有水饮的时候，躺下就不能呼吸，要起来靠着才能呼吸。其原理是肺中有水饮，直立的时候肺悬垂，下方空间较大；躺下的时候，肺平摊开，横向空间有限，如果此时肺里面有水饮或痰气增大其体积，就会胀闷不适，甚至不能呼吸。这里不是肺中有水饮，所以推测心下必结。再根据脉微弱，就测出胃脘区域有水饮。素有水饮的人，得了表阳证，人体往体表排邪，原有的水饮由于阳气不足就有可能聚集，结于心下。躺下后，水饮压迫，呼吸不畅，所以不能卧，但欲起。

脉微弱者：太阳病的脉正常是浮，但是现在患者内有水饮，得太阳病后水饮内结，所以脉不浮大，比正常的太阳病脉浮相对而言要弱一些。这个也是提示我们一个人得了太阳病，如果脉反微弱，则里面可能有淤堵。

寒分：分是分类，类别，分门别类。寒分指寒饮，因为饮邪性偏寒，所以称为寒分。

未止者，四日复下之：这个四日复下之，主流有三种解释。

第一种解释：复下之，是指医生再次用攻下方法来治疗。这种解释不合逻辑，因为腹泻没有停止，在病人腹泻的情况下，医生却再次用攻下法来治疗，说不太通。

第二种解释：复下之，是传抄错了，应当为复下利。未止者，四日复下之的意思就是，如果腹泻没有停止，第四天又继续腹泻。

第三种解释：四日是相对太阳病二三日来说的，第三日用了下法，病人就腹泻，如果腹泻自己停了，就会形成水热结胸，如果第四日腹泻没有停止，就会形成协热利。这个复下之，意思是复下。

协热利：协是指协同，协热利是内寒（水饮）协同外热而形成热性腹泻。

得了太阳病2-3天，不能安静地睡卧，只想起身，这个说明胃脘部可能有痞结。如果加上脉也是微弱的，则可以就测出胃脘区域有水饮。素有水饮的人，得了表阳证，人体往体表排邪，原有的水饮由于阳气不足就有可能聚集，结于心下。躺下后，水饮压迫，呼吸不畅，所以不能卧，但欲起。病人的脉也因为得了太阳病后水饮内结，所以表现为脉微弱。

补充一下：太阳病，外寒内有饮，正常应该是用小青龙汤来治疗的。

医生看到病人不能卧，但欲起，以为是有实证，就用下法来治疗。用了下法，病人就腹泻，如果腹泻后不久就自己停止了，则因为用下法后邪气内陷，郁而生热，邪热和病人原有的水饮相结，就会形成结胸证。

补充一下：这个时候应当用大陷胸汤来治疗。

如果腹泻没有自己停止，第二天继续腹泻，水热之邪就会从通过热性腹泻排出，不会形成结胸证。

补充一下：这种情况可以用葛苓连汤来治疗。表不解，里有热，都比较轻微，都不典型。降浊火，升清阳，同时建中。

140、太阳病，下之，其脉促（一作纵），不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸，脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。

脉促：促是靠近的意思，脉促是脉往上寸部顶，寸主上主表，《伤寒论》中的脉促主表，主气上冲。

伤寒论（4条）：

【21】太阳病，下之后，脉促胸满者（促，一作纵），桂枝去芍药汤主之。《辨太阳病脉证并治（上）》

【34】太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（促，一作纵）《辨太阳病脉证并治（中）》

【140】太阳病，下之，其脉促（一作纵），不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸，脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。《辨太阳病脉证并治（下）》

【349】伤寒脉促（促一作纵），手足厥逆，可灸之。《辨厥阴病脉证并治（厥利呕哕附）》

太阳病，下之，其脉促（一作纵），不结胸者，此为欲解也。

太阳病，用了误下的方法来治疗，如果误下后脉促，脉促是脉往寸部顶，寸主上主表，误下后如果不结胸，也就是气血回升的能量够，已经将内陷之邪透发于表了，那就是病快要好了。

这一条从脉浮者，必结胸...到最后，以脉定证，与仲景辩证施治精神相违，疑是后人加上去的。以脉论证，列出了太阳病误下后的一些情况。

事实上，太阳病误下，根据个体体质的不同，下的力度不同，可能出现的情况还非常多，下面是《伤寒论》中条文中列出的情况：

15、太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不得与之。

21、太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。

28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

34、太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

43、太阳病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

49、脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。

67、伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

69、发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

76、发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

77、发汗、若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。

78、伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。

79、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

91、伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

98、得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。

103、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

107、伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

131、病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

134、太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。

137、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

147、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸肋满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

149、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

150、太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。

151、脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。

158、伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

161、伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。

162、下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

164、伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

168、伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

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中医的诊断方法是望、闻、问、切。其中的切包括脉诊和腹诊。将望、闻、问、和腹诊所得的信息称为证，脉诊所得的信息称为脉象。临证当中要全面问证，同时脉证合参，才不会误判。

我们先看《伤寒论》有52条条文提到脉浮：

伤寒论（52条）：

【1】 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

【6】太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

【16】太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

【29】伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

【30】问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

【37】太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤。

【38】太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋愓肉瞷，此为逆也。

【39】伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

【42】太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

【45】太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

【46】太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。

【47】太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。

【49】脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。

【50】脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

【51】脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。

【52】脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。

【55】伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。

【57】伤寒发汗已解。半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

【71】太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

【72】发汗已，脉浮数烦渴者，五苓散主之。

【108】伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。

【112】伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

【113】形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火必谵语，弱者发热脉浮，解之当汗出愈。

【115】脉浮热甚，而反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。

【116】微数之脉，慎不可灸。因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下，必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解，何以知之？脉浮，故知汗出解。

【128】问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。

【129】何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结，舌上白胎滑者，难治。

【132】结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。

【134】太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛（一云头麻即熟），胃中空虚，客气动画，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因鞭，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。

【138】小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

【140】太阳病，下之，其脉促（一作纵），不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸，脉紧者，必咽痛：脉弦者，必两助拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。

【151】脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。

【170】伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎

《伤寒论》中浮脉我们归纳一下就是：主表，主热，主虚。

主表：

1、太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

主热：

6、风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。

223、若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

主虚：

29、伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也...

手碗的脉和人体的气血是对应的，脉浮说明人体的气血或能量偏体表，其中的原因可能是：

1、表有邪气，人体能量往体表驱邪。或者里有邪，人想邪往体表排。人体有一个自动防御和修复系统，当哪有邪气或功能发生障碍的时候，气血就往哪里调以便排邪或修复。同样，当人的体表感受到邪气的时候，气血就会往体表调，以驱赶这个邪气。于是脉就浮于表，手指轻取就能摸到。

2、人体内有热，往体表排热。同样一个正常人，夏天天热，需要往体表排汗散热，人体气血相对偏体表，脉就相对冬天浮一些。

3、里虚（血虚气浮，或阴虚阳不敛，脉浮而无力）

脉浮者，必结胸。误下后，如果是寸脉浮，关脉沉，则结胸证的典型脉。结胸证是邪气内陷，与有形的痰水结于心下胸际，中间阻隔，上下不通，人体循环是一体的，上面的能量下不来，就会壅塞，寸主上焦，寸脉就会出现表证的浮脉。关主中焦，沉说明病在里，关脉沉说明病在人体中间（中焦）偏里的位置。

脉紧者，必咽痛。脉紧主表有邪而表不解，误下后，邪气内陷，表不解，人体往往会找其他途径，比如从咽喉黏膜来解邪气，那就会咽痛。

脉弦者，必两肋拘急。弦脉主津液虚并且有淤滞，邪气很可能陷在半表半里，则会两肋拘急。

脉细数者，头痛未止。细说明津液虚，数是有热，细数说明津液虚而有热，是阴虚火旺，容易发生头痛。

脉沉紧者，必欲呕。脉紧也主寒，沉为病在里，脉沉紧可能是里有寒，里包括胃，胃有寒则呕吐。

脉沉滑者，协热利。脉滑为有热，沉为里。脉沉滑说明里有热，下后就可能形成协热利即热性腹泻。

脉浮滑者，必下血。脉滑为有热，脉浮为邪在表，138条小陷胸汤的脉为浮滑。

脉的浮紧沉弦滑只是说明人体的一种能量分布状态，可能有多种情况：如浮脉主表，主热也主虚；紧脉主寒，主饮，主邪气盛，也主病势紧张；弦脉主半表半里，主寒，主水；沉脉主里，主寒，主虚，也主水饮；数脉主热，也主虚；滑脉主实也主热盛。所以《伤寒论》不以脉断病，如同单一证不可断一样，人体很难说单凭一个脉象就一定会怎么样，脉只是参考，只是印证。

取脉准确率最高的是断阴阳，即人的整体的能量水平。

另外为了更好地把握人体能量状态的大方向，还可以从脉上获得两个方面的信息：人体整体的寒热和能量大局。

从阴阳、人体整体的寒热、和能量状态三个方面入手来认识一个脉象，就能把握住能量格局大的方面。

141、病在阳，应以汗解之，反以冷水噀之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

文蛤散方：

文蛤 五两。

上一味为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。

五苓散方：

猪苓 十八铢，白术 十八铢，泽泻 一两六铢，茯苓 十八铢，桂枝 半两。

猪苓十八铢，去黑皮 白术十八铢 泽泻一两六铢 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮

上五味为散，更于臼中杵之。白饮和方寸匕服之，日三服，多饮暖水，汗出愈。

白散方：

桔梗 三分，巴豆 一分（去皮心，熬黑研如脂），贝母 三分

上三味，为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。(金匮用法从病字起略不同: 病在膈上者吐脓血，膈下者泻出，若下多不止，饮冷水一杯则定。)

注：

身热皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之、洗之，益令热却不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。

又名三物小白散、桔梗白散。

病在阳：病在太阳，太阳病，应当表解。人体的气血往体表驱邪，就会体表温度升高，而里面相对津液虚而怕冷，所以发热而恶寒。

这个潠和灌是古代一种强迫降体温的方法，潠就是含水喷洒，灌就是用冷水浇灌。

潠、灌是用冷水刺激体表组织，本来体表温度是偏高的，受到冷水刺激后，血管与汗腺就会迅速收缩，于是起鸡皮疙瘩。冷水会带走体表的热量，但是由于血管与汗腺收缩闭塞，邪气往体表就没有出路，正邪相争于里，就会郁热，热往里面跑，会比潠、灌之前更烦。

意欲饮水，反不渴者，服文蛤散：因为冷水潠灌后烦热，所以想喝水，但是没有里热（胃中无热），或者胃中有停饮，所以不渴。这一条是紧跟着前面的结胸证来的，所以这里不渴的原因应当是胃中有停饮或痰饮（大陷胸汤是里有水饮，小陷胸汤是里有痰饮，和误下的邪热相结），这种情况下服文蛤散。这里的文蛤散普遍认为是有错简，应当是文蛤汤。

我们先看一下文蛤：

《神龙本草经》中品：文蛤，主恶疮，蚀五痔。意思是文蛤，主治恶疮，蚀疮，治疗五种痔疮。苦、咸、寒。清热化痰、软坚散结、制酸止痛，外用收湿敛疮。

《金匮要略》消渴小便不利淋病脉证并治第十三：

【13.16】渴欲饮水不止者，文蛤散主之。

文蛤散方

文蛤五两

上一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。

《金匮要略》呕吐哕下利病脉证治第十七：

【17.19】吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧头痛（赵本“紧”误作“肾”，据诸本改）。

文蛤汤方

文蛤 五两 麻黄 三两 甘草 三两 生姜 三两 石膏 五两 杏仁 五十枚 大枣 十二枚

上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。

服药方法中写汗出即愈，反推文蛤汤是发汗剂。从药方组成来看，麻黄+生姜组合是可能发汗的，麻黄疏通毛孔，杏仁辅助麻黄宣散，生石膏凉降散热，文蛤清热化痰止渴，甘草建中补津液。

吐后，渴欲得水而贪饮，吐后伤了津液，不能再发汗。吐后渴是正常的，因为缺津液，刚吐后胃气虚弱，因为贪饮，有可能会产生停水，用文蛤散可以清热止渴，利水。所以17.19条用文蛤散是合理的。

《伤寒论》141条中的文蛤散和《金匮要略》17.19的文蛤汤条文应当是有错，两者对调一下更合理。《伤寒杂病论》本来是一本书，可能误将《伤寒论》中的文蛤汤和《金匮要略》中的文蛤散抄写颠倒了。同时白散方后面的一段服用方法“身热皮粟不解...到与芍药三两如上法，也接错了，应当是文蛤汤的服用方法中的。

桂枝古版《伤寒论》中文蛤散方中后面写的是文蛤汤变汤为散的服用方法。

文蛤散方

文蛤五两麻黄三两甘草三两生姜三两石膏五两杏仁五十个（去皮尖）大枣十二枚（擘）

上七味，为散，以沸汤和一方寸匕，汤用五合，调服，假令汗出已，腹中痛者，与芍药三两。

病在阳，应以汗解之，反以冷水噀之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤汤；

文蛤汤方

文蛤 五两 麻黄 三两 甘草 三两 生姜 三两 石膏 五两 杏仁 五十枚 大枣 十二枚

上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。

身热皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之、洗之，益令热却不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。

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这里意欲饮水是因为潠灌后表不解，烦热不除所致，不是真想喝水。文蛤汤药方组成像大青龙汤，但是因为这个表不解不如大青龙汤严重，没有身疼痛，所以不用桂枝，只用生姜麻黄解表，烦渴加文蛤。文蛤汤处理外寒内烦。

若不差者，与五苓散。差是瘥（chai）如果没有好的意思。这一句有多种解释：

第一种解释：如果没有好，理解为烦热好了，因为文蛤汤可以解表，汗出表就解了，表解烦热就会好。但是欲得水反不渴没有好，应当还有小便不利，用五苓散来治疗。

第二种解释：如果没有好，是因为药轻病重，文蛤汤力量不够，需要五苓散温阳化气，利水渗湿，表里双解。

第三种解释：是张胜兵老师提出来的，条文有次序有问题五苓散与后面的小陷胸汤对调，若不差者，与三物小陷胸汤。意思是用文蛤汤汗出表解了，但是因为邪热和已有的痰饮相结，形成了小陷汤证。

寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

主流观点是认为这一段和前面没有什么关系，是独立的一段，陷胸汤及亦可服是多余的文字。也就是说应该是：寒实结胸，无热证者，与三物小白散。

理由：《玉函经》和《千金翼方》中都是“与三物小白散”。

《玉函经》是成书于唐、宋时期的脉经著作，作者黎民寿征引《内经》《难经》《伤寒论》《脉经》等脉学理论对《玉函经》进行注解。

《千金翼方》是唐代医学家孙思邈编撰的一部中医典籍，辑录了大量唐代以前的医学内容，旨在补充其早期巨著《千金要方》的不足。

宋代庞安常所著的《伤寒总病论》与朱肱gōng所著的《类证活人书》均作三物小白散。

这个观点的可疑之处是：汉代竹简刻字，由于竹简散乱，顺序错是可能的。但是不太容易多出衍文来。传抄也不太可能多出这样的衍文来。

2、张胜兵老师认为这一段和前面是同一段，小陷胸汤和前面的五苓散的位置错了，需要对调一下。即寒实结胸，无热证者，与五苓散，三物白散亦可服。

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤汤，若不差者，与三物小陷胸汤，寒实结胸，无热证者，与五苓散，白散亦可服。

这个寒实结胸是由于灌之引起的，这个灌和潠并列的，潠是喷洒冷水，灌是喝冷水。这个人是太阳病，人体气血津液往体表驱邪，里面相对津液虚，喝冷水后寒邪直接进入肠胃，和之前的痰水相结，结得轻的用五苓散来治疗，严重的用三物小白散来治疗。

五苓散用于治疗水液代谢不利（水饮导致水的气化不利，津液不能上布）引起的各种疾病。从后面用三物小白散来看，这个也没有到阴证，所以五苓散也是可以用的。

不管是什么原因引起的，总之寒实结胸，如果没有到阴证，用三物小白散来治疗。如果到了阴证，应当就是脏结了。

三物小白散药方的组成：巴豆，桔梗，贝母。巴豆这个药很峻猛，用量很少，一分就是4克左右，而且不是全服。巴豆是热性的泻药，服热粥可助药力，腹泻会加重，服冷粥则减药力，腹泻就停止。

桔梗尝药课我们总结过麻扎、宣散、辛，作用区域偏向于里和上的区域，所以用它来治结于上的痈脓，是治肺痈排脓的主药；也可以用它来治胁下刺痛。也就是宣肺、利咽、祛痰、排脓。

贝母和桔梗相似，作用为：散结、排脓、袪痰。作用于偏里和上的区域。

141条我们完整解析一下：

主流的解释：

病在太阳，发热恶寒，应当发汗解表，但是却用了冷水喷洒或灌洗的方法来治疗。用冷水刺激体表组织来退热，本来体表温度是偏高的，受到冷水刺激后，血管与汗腺就会迅速收缩，于是起鸡皮疙瘩。冷水会带走体表的热量，但是由于血管与汗腺收缩闭塞，邪气往体表就没有出路，正邪相争于里，就会郁热，热往里面跑，病人就更加心烦不安。这个时候病人想要喝水，但是又不是真正的口渴，不渴的原因应当是胃中有停饮或痰饮，这种情况下服文蛤汤来进行治疗。

如果服文蛤汤后汗出表解，烦热好了，但是欲得水反不渴没有好，应当还有小便不利，再用五苓散来治疗。

寒实结胸证，有结胸的症状（心下至少腹硬满，而痛不可近，或按之则痛，不按不痛），却没有热证。是寒水寒痰在里面凝住了，而不是水热之结。用三物小白散来治疗。

寒实结胸我们再总结一下：因寒饮相结于胸肋、心下而形成。临床有胸部满痛，但无口渴，发热，苔黄等热象。服药后，寒水之邪结于偏上的，有可能呕吐，偏下的，会腹泻。服药不利，可以服热粥以助泻下之力，若腹泻不止，可服冷粥止泻。巴豆桔梗贝母散为峻药，体弱者需减量或合上扶阳药来使用。

至此128-141条，就学完了结胸一类证治。

今天的学习就到这里，谢谢大家！